Vårdmästarna

Doktorn vrider försiktigt på Ingas hand. Nerver, ligament och kärl under handleden har svullnat. Det ger stickningar och smärta i fingrarna.

– Karpaltunnelsyndrom, säger doktorn.

Men snart ska Inga få en form att hålla i handen om nätterna. Det har den privata vårdcentralen redan gjort upp med arbetsterapeuten.

– I övrigt avvaktar vi, säger doktorn och Inga är nöjd. Det är fyra år sedan hon valde Amadeuskliniken och doktor Pia Jildenhem som sin egen läkare.

Det verkar ju enkelt. Patient – ont – gå till doktorn – gilla doktorn – få råd och medicin – gå hem – bli bra. Hur svårt kan det vara?

Mycket svårt, visar de senaste decenniernas utveckling i primärvården, där vågen av förhoppningar om kortare köer och valfrihet har pressats genom en terräng av ofta motvilliga landsting, regeringsskiften och nedskärningar.

Primärvården är ett oöverskådligt lappverk, olika landet runt vad än hälso- och sjukvårdslagen lovar.

Och patientinflytandet är lågt.

Där britterna har sina »general practitioners«, fransmännen får blixtsnabba hembesök, och holländarna besök på sjukhuset av sin egen husläkare, där har svenskarna vårdcentraler som knappt ens svarar i telefon.

Och forskarnas dom är hård.

– Vi har låg valfrihet i internationell jämförelse och patientperspektivet
har varit underutvecklat. Patientens

roll i den svenska vården har varit väldigt svag, konstaterar statsvetaren och
sjukvårdsforskaren Paula Blomqvist.
Men underläget gäller inte bara patienterna. I Sverige är hela sjukvårdsstrukturen bisarrt topptung: sjukhusen regerar.

Allmänläkarna har följaktligen låg status och sämre arbetsvillkor än de »finare« specialisterna på sjukhusen.

Revirstriderna har pågått i decennier, trots att internationell forskning visar att sjukvårdssystem som ger primärvården en huvudroll ger lägre kostnader och friskare befolkning.

– Allmänmedicinarna är lika mycket specialister på människor som på sjukdomar. De klarar nio av tio frågeställningar självständigt, säger Björn Nilsson, vice ordförande för Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM).

En av landets främsta experter på hälsoekonomi, Anders Anell, konstaterar att primärvården ännu inte har lyckats leva upp till de mål som sattes på 70-talet, vilket delvis beror på att den förlorat kampen om resurserna.

Nu styr de borgerliga partierna landet, och de har lovat följande:

»Allians för Sverige vill bygga vidare på det fria vårdvalet, så att patienten ges reella valmöjligheter – dels vårdgivare, dels tidpunkt för behandlingen.« Även för många socialdemokrater en mycket rimlig tanke. Men i verkligheten blir det inte så.

På vissa ställen blockeras primärvårdens utveckling av ideologiska vendettor. Kundval och privatisering som instrument för bättre tillgänglighet och patientinflytande går strålande på vissa håll. På andra håll går det inte alls. Vi kan ju börja där det fungerar. I Pia Jildenhems Halmstad.

Landstingsrådet Mats Eriksson (m) har glasögon som sitter på sned. Skalmen på vänster sida gick av när han lyfte ekan i sjön dagen innan. Det är hans enda problem.

Mats Eriksson styr över Sveriges mest framgångsrika landsting, Halland. Här är patienterna mest nöjda, vilket visar sig i återkommande topplaceringar i Vårdbarometern som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gör årligen.

Valfriheten och tillgängligheten ligger i topp. 83 procent av befolkningen i Halland tycker att de har tillgång till den sjukvård de behöver.

Då använder hallänningarna ändå sjukvårdsupplysningen mer än patienterna i många andra län, vilket har varit en medveten satsning från politikerna. Deras bok »Kan själv« som sprids via apoteken i Halland är förmodligen det effektivaste sättet att korta sjukvårdsköerna som uppfunnits sedan vaccinet. I primärvården tas 97 procent emot inom garantitiden sju dagar. Siffran är landets högsta.

Ekonomin är formidabel. Hallands läns landsting hade ett överskott på 200 miljoner kronor 2006. Faktum är, att om alla landsting lyckades hantera sina vårdkostnader som Halland skulle landets sjukvård få 15 miljarder kronor över.
Kronan på verket är »Vårdval Halland« som ger patienterna rätt att välja läkare i primärvården, offentlig eller privat, med bytesrätt upp till fyra gånger om året.

Sjukvårdspengen har fyra nivåer, beroende på patientens ålder. För 80-åringar och äldre utgår 7 860 kronor per år till den vårdcentral som patienten har valt. En tredjedel av Hallands vårdcentraler är privata.

Nu vallfärdar politiker av alla färger hit för att lära sig hemligheterna. Halland har blivit för primärvården vad Ystads BB var för förlossningsvården på 80-talet: den lysande förebilden.

Olyckligtvis är Hallands hemligheter svårare att kopiera än saccosäckarna i Ystad.
En stavas politisk stabilitet.

Halland har styrts borgerligt sedan landstinget infördes. Ett möjligt resultat av en sådan politisk hegemoni är en bitter och radikaliserad opposition.

Men då har man inte träffat Hallandssossen Dan Skantz, i själva verket Mats Erikssons parhäst. Ibland uppträder de på samma scen och berättar om sina gemensamma ansträngningar för hallänningarnas sjukvård.

– Tidigare såg vi ju att valfriheten var oerhört begränsad. Som socialdemokrat vill jag ju att den skattefinansierade vården ska vara så bra så att folk vill ha den, säger Dan Skantz.

– Vi var båda nya på våra poster 2002. Vi bestämde oss för att jobba långsiktigt, öppet och ha tillit till varandra. När vi sitter i arbetsutskottet tillsammans så är det tillåtet att slinta med tungan och göra ideologiska kullerbyttor utan att bli citerad utanför, säger Mats Eriksson.

Det är inte så att Eriksson & Skantz har uppfunnit hjulet. Samförståndsandan i Hallands läns landsting hade funnits länge. Tillit, eller »trust« som statsvetarna säger även på svenska, är en av de viktigaste framgångsförutsättningarna för alla samhällen, överallt.

– Det finns ju ställen där man näst intill voterar om föredragningslistan. Vi har försökt missionera om att det nog är jädrigt bra att vara så sams som möjligt när man ska göra stora reformer. När vi röstade i landstingsfullmäktige om att införa Vårdval Halland i augusti förra året var siffrorna 64–7. Bara vänstern och pensionärspartiet stod utanför.

Det blir liksom inget snack då, säger Mats Eriksson.

Han ser ut som ett frågetecken inför en undran om oppositionen har fått se alla underlag.

– Det är väl klart att de har. Här har alla samma papper, samma information och går på samma möten.

En annan hemlighet är tid. Vårdval Halland hade förberetts länge.

– Det fanns en period när vi politiker försökte tala om hur en mönstervårdcentral ser ut. Att i stället jobba processinriktat har varit en stor omställning både för politiker och tjänstemän. Vi startade från noll och så fick alla vara med. Det var väldigt levande ända fram till beslutet 2006, och det fortsätter att vara levande.

En källa till oenighet var hur etableringen av vårdcentraler skulle gå till.

Skulle den vara helt fri? Hur skulle man då göra om alla hamnade i tjusiga Tylösand?
Det blev en kompromiss: etableringen är fri för alla som godkänts av landstinget, men därutöver krävs en överenskommelse med de lokala behovsnämnderna.

Var en ny vårdcentral ska få öppna bestäms »i dialog«, hittills har ingen fått nej.

Pia Jildenhem och Amadeuskliniken fick till exempel en signal om att en ny klinik behövdes i området Fyllinge öster om Nissan.

Företagets första klinik ligger i eleganta Söndrum utåt havet till.

– Det fanns patienter här som ingen ville ta ansvar för. Alla hade väl mycket att göra, säger Pia Jildenhem, på plats på den nya mottagningen i Fyllinge.

En annan sak som s och m i Halland har diskuterat är huruvida vårdpengen bör ha en social viktning. Det vill säga om patienter i socialt utsatta områden ska utrustas med en högre peng.

– Den saken körde vi länge fram och tillbaka. Jag är än så länge övertygad om att det bara är ålder som slår igenom, men vi följer frågan, säger Mats Eriksson.

I september tillsattes en arbetsgrupp som ska undersöka hur olika vårdtyngd slår på mottagningarnas ekonomi. Detta sedan vårdcentralen i Halmstads problemområde Andersberg slagit larm.

Kanske är också detta en av Hallands hemligheter. Att inget system är hugget i sten.
Det som tycks så gå så lätt i Halland är nästan omöjligt i Stockholm. En variant av Vårdval Halland ska införas i huvudstaden den 1 januari 2008. I landstinget är det dock fullt krig.

Här finns – till skillnad från i Halland – varken tid, stabilitet eller samförstånd.
– Vi är inte negativa till ett system som styrs av patientens val, men man måste ta hänsyn till de stora klassklyftorna i regionen, det går inte riktigt att jämföra med Halland. Här måste vi ha ekonomiska incitament som styr vårdgivarna till områden där behoven är stora, säger oppositionslandstingsrådet Dag Larsson (s).

Han är – som vanligt – förbannad. Det här är en särskilt dålig dag. Dag Larsson kommer inflygande i rummet, röd av ilska efter sin senaste sammandrabbning med majoriteten. Denna gång gäller det just viktningen av sjukvårdspengen i primärvården, den som s och m i Halmstad lyckats ingå fred om.

– Man har sagt sig vara villig att resonera över blockgränsen, men det har i praktiken inte skett över huvud taget, fräser Dag Larsson.

Han medger visserligen att sossarna själva har kört över borgarna emellanåt när de själva suttit vid makten. Exempelvis när de beslöt att slå ihop sjukhusen Huddinge och Karolinska. Men det här, hävdar han, är värre.

– De borgerliga har tutat och kört. När landstingsstyrelsens allmänna utskott skulle behandla frågan om pengsystemet skickade de handlingarna till oss klockan kvart över elva på kvällen dagen före sammanträdet. Va! Jag tycker att det är en otillständig hantering!

Han viftar med en bunt inlagor från vårdfacken gällande kundvalssystemet.

– Vi fick dem av majoriteten i dag! Vid sittande möte! Ska vi inte ens få några timmar på oss att gå igenom fackets synpunkter?! Det är pinsamt!

Han tycker inte att Hallands modell med primärvårdspeng som endast viktas för ålder fungerar i Stockholm, oavsett vad sossarna i Halmstad tycker om saken.

– Vi har haft enorma problem med att få bemanning på vårdcentralen i Jordbro till exempel, säger Dag Larsson.

– Läkarna vill inte sitta där. Det finns förstås en glamourfaktor. Det är roligare att sitta i fina lokaler i en mysig del av regionen än att sitta i en tråkig lokal i Jordbro med patienter som är krångliga att behandla, bland annat på grund av språksvårigheterna. Då borde vi ha ett system som gör det lönsammare för läkarna att etablera sig i Jordbro, Rågsved och Fittja, tycker Dag Larsson.

Finanslandstingsrådet Chris Heister (m) är inte oväntat av en annan åsikt. Hon pekar på att den borgerliga majoriteten kraftigt höjer ersättningen till tolkar och – precis som i Halland – ger högre vårdpeng till dem som ofta går till doktorn, nämligen små barn och gamla männi­skor.

För övrigt, meddelar landstinget, är det nio nya mottagningar som vill etablera sig i Kista/Rinkeby och tre i Järfälla.

Men socioekonomisk viktning i vårdpengen är den borgerliga majoriteten emot. Eller rättare sagt – de vill styra pengarna till individer efter behov, inte till områden, och de ifrågasätter socialdemokraternas definition på rättvis fördelning.

– Vårt uppdrag är inte att vara socialdemokraterna till lags utan att genomföra den politik som väljarna har röstat på, säger Chris Heister.

Och Dag Larsson håller delvis med henne.

– Hon har ju mandat, helt klart. Det får jag hacka i mig. Det är attityden och brådskan jag kritiserar.

Hur skapar man då stabilitet i ett landsting som bytt majoritet vid varje val sedan början av 80-talet? Landstingsrådet Stig Nyman (kd) har ett förslag. »Vi behöver samlingsstyre inom landstingspolitiken«, skrev han i en debattartikel i DN i maj.

»Det är dags att gräva ner stridsyxorna. Majoritetsvalsprincipen gynnar enbart polemiskt inriktad politik utan ansvar för helheten.«

Hans medförfattare till artikeln, det socialdemokratiska landstingsrådet Anders Lönnberg, har bytt jobb nu. Själv är Stig Nyman 63 år och tvivlar på att han hinner uppleva någon förändring.

– Du anar inte hur mycket dunk i ryggen jag har fått från vanligt folk och vanliga landstingsanställda för den debattartikeln. Men ingen av mina borgerliga landstingskolleger har uttryckt någon förståelse, säger han besviket.

Professor Bo Rothstein, statsvetare i Göteborg, har i många år studerat skillnaderna mellan politiska kulturer och deras effekter på beteendet. Han ger inte Stig Nyman så värst mycket hopp.

– Samarbete kräver förtroende, men förtroende är en skör planta och när man väl har förlorat det och grävt ner sig i skyttegravarna är det inte så lätt att återskapa det.

Fundera själv på vad som krävs för att du ska lita på en person, eller institution, som du anser medvetet har lurat dig?

Med Stockholm och Halmstad som motpoler kan man peka ut en faktor som tycks försämra förtroende: unga politiker och så kallade spin doctors, politiskt sakkunniga som har till uppdrag att sköta kontakten med tjänstemännen och hantera media.

Kristdemokraten Stig Nyman säger det indirekt:

– Motståndet mot samarbete kommer från folk som är 40 minus. Oavsett om de är vänster eller höger. De är stöpta i politiken. Om ens liv är politiska kampanjer och ens främsta mål är att vinna valet 2010, ja då blir det så, säger han.

I Halmstad har man dragit en slutsats:

– Vi har inga politiska sekreterare här, och har aldrig haft, trots att nästan alla landsting har det. Vi anser att de skapar ett filter både mellan oss politiker och medborgarna och mellan oss och tjänstemännen, säger Mats Eriksson.

Och även mellan politikerna.

– Vi är överens om att frånvaron av politiska sekreterare har betydelse för samförståndsandan.

När landstingspolitiken blev en språngbräda för politiker skadades alltså möjligheterna till stabil sjukvårdspolitik.

– Jag tror att det hätska ideologiska klimatet i Stockholm beror på att landstinget är så stort, och att in- och utflödet av nya politiker är så omfattande. Då ökar det ideologiska avståndet mellan partierna. I många mindre landsting har kanske samma personer i olika block jobbat tillsammans i flera decennier. Det finns »trust« helt enkelt, säger sjukvårdsforskaren Ulrika Winblad i Uppsala.

På nationell nivå är primärvårdens berg-och-dalbana svår att komma åt. Staten är en svag spelare i den här matchen.

– Rikspolitikerna styr inte landstingen. Därför kan det uppstå legitimitetsproblem när de är ute och pratar sjukvård. Landstingen har allt driftsansvar och egen beskattningsrätt, säger Ulrika Winblad.

Och forskarna noterar att vården i Sverige blir alltmer olika, beroende på var man bor.

Ironiskt nog har Sverige i internationell jämförelse mycket generösa regler för just valfrihet för patienterna. Men det är de enskilda landstingen som bestämmer hur det blir i praktiken.

– Vi ser en tydlig koppling mellan ideologi och ekonomi. Mer pengar brukar betyda öppnare attityd till valfrihet. Borgerliga landsting med god ekonomi har skapat bäst förutsättningar för patienterna att välja, vänsterstyrda landsting med dålig ekonomi har varit sämst. Men det s-styrda landstinget Blekinge som har god ekonomi har också varit positivt till valfrihet, konstaterar Winblad.

Begreppet privatisering håller långsamt på att avdramatiseras för socialdemokrater.

– Mitt parti hade en tendens att säga att jorden skulle gå under om en enda vårdcentral drevs privat. I historisk backspegel var det en störttöntig inställning, absolut, säger Dag Larsson.

Och sjukvårdsforskaren Anders Anell anser att oron för mer privat driven vård är obefogad.

– Det finns stora orättvisor i Sverige i dag, och det finns länder med mycket mer privat sjukvård där man lyckas bättre, säger han.

En bra primärvård är mer klassutjämnande än mycket annat. De fattiga går nämligen till primärvården i högre grad än de rika, som oftare går direkt till en specialist. Därför menar många att det är alarmerande att bara var sjätte svensk läkare jobbar i primärvården. I resten av Europa är det var tredje.

I historiens ljus skulle man alltså kunna säga att konflikten varit värd att ta för primärvårdens privatiseringsvänner, exempelvis i Stockholms läns landsting. Men alla tvära kast i primärvårdens organisering har varit slitsam för personalen.

Ett alternativ till tydlig statlig styrning är att landstingen lär av varandra. Det är därför de nu köar för att besöka Halland. Men de sneglar förstås också på Stockholm: Går det att göra en blåkopia på Halland i större landsting? Utan att beskyllas för att leka USA och införa klasskillnader à la 1800-talet?

På Jordbros vårdcentral i Haninge kommun i södra Stockholm sitter verksamtschefen Annika Karlsson och hamrar på miniräknaren för att försöka få ihop ekvationen när Vårdval Stockholm införs.

– Vi mister ungefär 25 procent av vår budget och måste skära ner åtminstone sex tjänster, säger hon sammanbitet.

Dessutom måste hon förmå doktorerna att förkorta besöken så att de hinner med ytterligare tre patienter per dag. Om arbetssituationen blir så odräglig att doktorerna säger upp sig tvingas Annika Karlsson hyra in stafettläkare. Och då kraschar mottagningens ekonomi fullständigt.

I ett mottagningsrum längre bort i korridoren får den förre asfaltläggaren Kurre Jansson, 75 år, sin fot omlagd. Han har bensår och måste bli omskött minst en gång i veckan.

– Bensår är vanligt hos diabetiker och rökare, konstaterar distriktssköterskan Anja Keskinen-Reuterswärd.

– Jag röker som en borstbindare och det har jag gjort hela mitt liv, säger Kurre Jansson. När foten är omsorgsfullt bandagerad sträcker han sig mödosamt efter rullatorn. Anja Keskinen-Reuterswärd hjälper honom, fram till utgången och nerför trappstegen till hissen. Det är inte många meter, men det tar flera minuter.

Krisen i Jordbro blixtbelyser hur komplicerad frågan om ersättning till vårdcentralerna blir när primärvården, framför allt i utsatta områden, har fått en allt viktigare social funktion.

– Det är många sociala sjukdomar. Primärvården får ta hand om problemen när det går snett för folk. Många läkare klarar inte den påfrestningen. De vill syssla med sjukvård, inte diskutera hyror och bidrag. Byråkratin har dessutom ökat, det krävs läkarintyg för allting i dag. Läkarbesöken tar längre tid om patienterna har mycket bekymmer, och en privat doktor kan inte ta risken att bara hinna med 8–10 besök om dagen, säger doktor Mihai Gurau.

Som en av få har han just startat en ny privat primärvårdsmottagning i söderort inom ramen för Vårdval Stockholm. Men inte heller han sätter sig i Jordbro utan i Huddinge, en mer medelklassbetonad förort strax intill. I Jordbro tar läkarna just 8–10 patienter om dagen. Medan Pia Jildenhem på Amadeuskliniken i Halmstad hinner med mellan 20 och 25.

– Hm. Om vi kunde ta 20–25 patienter om dagen skulle vi leva gott härute. Men besöken kan inte skyndas på hur som helst om patienten ska bli nöjd, säger Annika Karlsson på Jordbro vårdcentral.

Knäckfrågan är hur svensk primärvård ska kunna förbättra vården och patientinflytandet, samtidigt som vårdcentralerna får ekonomin att gå ihop. Och hur ska vårdkvaliteten bli jämnare, så att man kan få lika snabb och bra vård oavsett var man bor? Även om man är en långsam och fåordig patient med diffusa symptom?

Eftersom den svenska primärvården styrs av landstingen, är ojämlikheten delvis inbyggd i systemet. Kanske är det här man måste börja. En modell vore att staten drar upp tydliga ramar, och verkar för en mångfald av vårdgivare inom de ramarna. Det är vad många privata entreprenörer förespråkar.

– Se på Danmark. Där har man ett nationellt system där 100 procent av primärvården produceras privat. Och danskarna har kanske den bästa primärvården i världen, säger Håkan Wittgren, läkare och chef för affärsområdet hälso-och sjukvård inom privata Praktikertjänst.

– Det är inte det att alla är privata som är det fina, utan att systemet är enhetligt, säger Anders Nilsson, läkare på Täby Centrumdoktorn.

Systemet bör också vara konstruerat så att det uppmuntrar eldsjälar. Och där är kundvalsmodellen sannolikt den mest effektiva mekanismen. Den gör inte bara patienterna mer nöjda. Den kortsluter också Lagen om offentlig upphandling, LOU, ett hatobjekt för både aktörer och debattörer i vården, eftersom principen att lägsta bud vinner gynnar den vårdgivare som bryr sig minst.

– LOU medförde att det blev ryckigt för patienterna och personalen föstes hit och dit, säger Håkan Wittgren.

– Lagen om offentlig upphandling är rent ut sagt skit i vården, säger Ylva Johansson, före detta sjukvårdsminister (s).

Så vad kan då staten göra? Göran Dahlgren, tidigare departementsråd, i dag professor i hälsoekonomi i Liverpool, tror på mer lagstiftning.

– Jag tycker att det behövs en lag om patienträttigheter. Dessutom tror jag att det behövs en nationell etableringskontroll i primärvården, så att inte alla nya primärvårdsmottagningar hamnar i välbärgade områden.

Sjukvårdsforskare Paula Blomqvist menar att ökade inslag av marknad i vården kan vara en stark positiv kraft för kortare köer och större patientinflytande. Men att en sådan utveckling samtidigt ställer högre krav på politikerna.

– Ju mer marknad, desto bättre och starkare måste den politiska styrningen vara för att marknadskrafternas fördelar ska kunna utnyttjas.

Mer ur reportaget:

Hägglund söker enighet

Fakta om primärvården i Halland och andra länder