De nygamla sjukdomarna

En sommardag i en svensk villaträdgård. doften av nyklippt gräs sveper genom bostadsområdet, men Björn Masar står vid sin gräsklippare och hämtar andan. Efter bara några vändor är han redan helt utmattad.

Hostan som håller både honom och hustrun Linda vakna under nätterna vill inte ge med sig. I sovrummet ligger blodiga handdukar hoprullade bredvid sängen. Så har det varit i ett halvår.

– Det märkliga var att jag vande mig vid att må dåligt. Sjukdomen kom smygande så jag accepterade läget och tänkte att så här är det. Det värsta var att inte veta vad som var fel, att inte få några svar.

Det tog nio månader och otaliga läkarbesök innan Björn fick veta att han drabbats av tbc. Då hade han behandlats både för astma och lunginflammation, fått höra att han var hypokondriker och dessutom fått besked om att han antagligen hade en dödlig lungsjukdom. Ingen på vare sig vårdcentral eller sjukhus misstänkte tbc trots att symptomen var tydliga.

– Jag passade inte in i bilden helt enkelt. Jag är helsvensk, ganska ung och har inte rest så mycket utomlands, berättar Björn. Jag testade till och med positivt för tbc på min vårdcentral men personalen reagerade ändå inte. I efterhand kan det kännas lite klantigt.

När diagnosen blev klar i september förra året gick det snabbt. Sexton dagar tillbringade han i isoleringsrum på Karolinska sjukhuset, utan att få träffa eller prata med någon. Känslorna var blandade: en lättnad över att veta vad som var fel, men samtidigt skräck. Hur många hade han smittat? Linda, kollegorna, de båda barnen, två och fyra år gamla?

– Först såg jag bara scener ur gamla filmer där folk ligger och dör i diken och tänkte att nu är det kört.

Linda nickar instämmande. Den första tiden fick de väldigt lite information om vad sjukdomen innebar. Hon satt hemma och googlade och försökte förstå. Det var först efter flera veckor, när de kom i kontakt med infektionskliniken på Karolinska, som de fick svaren. Då fick de reda på att tbc går att behandla och att Björn skulle bli frisk. Både Linda och barnen var infekterade men hade inte utvecklat den allvarligare varianten, så de kunde i sin tur inte smitta andra. Flera stenar föll från Björns och Lindas axlar.

Ett eko från 30-talet

Familjen Masar är inte det enda fallet på senare år. I december slogs larm om en hotande epidemi i Lund efter att en anställd på universitetssjukhusets patienthotell drabbats av tbc. Uppemot tvåtusen personer, föräldrar och barn, kan ha utsatts för smittan. Undersökningen pågår fortfarande och ännu har man ingen klar bild av omfattningen.

Det är som ett eko från 30-talets Sverige, då tbc, eller lungsoten som den också kallades, fanns på alla nivåer i samhället. På speciella sanatorier vårdades de sjuka, men många av dem kom aldrig därifrån. Tuberkulos var en av de vanligaste dödsorsakerna långt in på 1900-talet.

Sen kom BCG-vaccinet. De allra flesta som är 33 eller äldre fick en spruta i späd ålder, och i skolåldern fick man ställa sig i ledet till skolsköterskans mottagning för det uppföljande tuberkeltestet. Små kliande prickar under lappen på bröstet och allt var okej, trodde man. Det dröjde inte många år innan segern mot fattigdomssjukdomen utropades och 1975, samma år som Björn Masar föddes, fann man det inte nödvändigt att vaccinera längre – det fanns ju ingen som kunde smitta.

Visst, i utvecklingsländerna fortsatte tbc och andra »fattigsjukdomar« att spridas och skörda liv, men i industriländerna lades forskningen ner, läkemedlen förnyades inte, och så småningom slutade man också att vaccinera barnen. Redan år 1968 var man i New York beredd att deklarera tbc som en utrotad sjukdom.

Antibiotika hade också kommit till hjälp mot bakterieinfektioner. De sågs som ett mirakelmedel. Men i dag har vi överanvänt dem så kraftigt att bakterierna knappt behöver huka sig längre – resistensen breder ut sig, och något annat finns inte att tillgripa.

Människans segrar över bakterier, virus och parasiter är bara tillfälliga. Mikroberna slåss precis som alla andra oavbrutet för sin överlevnad. De har funnits miljontals år på jorden och lärt sig att genetiskt anpassa sig till miljöer som verkar helt omöjliga. För virus och bakterier är läkemedel och antibiotika inte värre fiender än andra – de ändrar sig en liten smula, muterar, så att immunförsvaret inte känner igen dem, och så är det öppen dörr för en ny infektion. Mikrober är egentligen inte särskilt intresserade av att vi ska dö av deras angrepp – lagom sjuka ska vi bli så att vi hjälper till att sprida infektionen.

Så där håller det på – därför kommer människan alltid att tvingas möta nya infektioner, eller oväntat stöta ihop med de gamla som vi trodde att vi gjort oss av med. När det gäller tbc dröjde det mindre än 30 år innan straffet för det mänskliga övermodet skulle komma. På 1990-talet stod New York vid randen av en fullständig epidemi. Sjukdomen spred sig från de fattiga delarna av staden, Harlem och East Side, och arbetade sig utåt – det var bara de allra mest välbärgade områdena som klarade sig.

Fenomenet visade sig vara globalt i storstäder. Alltför täta kontakter mellan hostande människor, hemma eller på överfyllda fängelser och inte minst felaktig användning av läkemedel, var det som behövdes för att styrkeförhållandet mellan människa och bakterie återigen skulle jämnas ut. Tb-bakterien började förändras och blev resistent mot allt fler typer av antibiotika.

Till detta kom en epidemi av hiv, den sjukdom som helt fördärvar kroppens immunförsvar. Tuberkelbakterien var inte sen att ta chansen att etablera sig hos de redan hiv-sjuka. I dag är fler människor sjuka i tbc än någonsin tidigare i historien. I Sverige är talen fortfarande låga, men fallen i Uppland och Skåne visar att sjukdomen florerar även här, och antalet fall ökar, säger docent Sven Hoffner på Smittskyddsinstitutet. Tidigare talades det om 400 nya fall per år, men den siffran har fått justeras till 500 fall.

– Tyvärr är vi sent ute. Vi har tappat 30 år när vi trodde oss vara på den säkra sidan.

Tron att vissa delar av världen skulle kunna klara sig undan när sjukdomen florerar på andra håll har visat sig naiv, och nu är det inte längre någon som pratar om att utrota tbc. Sven Hoffner pekar mot kartan.

– Afrika söder om Sahara är det ena problemet, där driver hiv-smittan på dubbelinfektioner. Den vanligaste dödsorsaken för aids-patienter är faktiskt tbc. Det visar sig också att även de som inte är hiv-smittade lättare drabbas av tbc i de här områdena.

Det andra området är gigantiskt: de baltiska staterna vid Östersjön, hela gamla Sovjet, Mongoliet, Sydostasien, Indien och Kina. Där sprider sig den resistenta tuberkulosen med hög fart. Det handlar om människor som felbehandlats eller underbehandlats i fängelser, socialt utsatta fattiga människor, missbrukare. Det är svårt att nå alla och att övertyga dem om att fullfölja den halvårslånga behandlingen. Även om medicinerna är gratis så är behandlingen ofta förenad med kostnader som många inte har råd med.

– Dessutom sprider sig hiv snabbt i den delen av världen också, och i Afrika ökar resistensfallen. Det behövs kraftiga insatser, och snabbt, konstaterar Sven Hoffner.

På Smittskyddsinstitutet finns också Gunilla Källenius, professor emerita och expert på tuberkulos.

– Med okontrollerad spridning av de resistenta tbc-stammarna kan vi hamna i samma läge som för hundra år sen. Bara hälften överlever, och medicineringen blir dyr, komplicerad och full av biverkningar, säger hon.

För Björn Masars del låg faran i att det tog så lång tid innan han fick sin diagnos. Hade han vetat om sin sjukdom tidigare skulle han heller inte ha riskerat att smitta andra. Så fort han fått diagnosen startades en så kallad miljöutredning där familj och vänner informerades och testades. Ett tiotal personer har visat sig vara drabbade, men ingen har utvecklat den smittsamma varianten.

Fortfarande vet Björn Masar inte hur han blev smittad. Det kan ha varit på bussen eller i matvaruaffären. Han tillhör den nya gruppen av »vanliga« tbc-patienter. Sjuksköterskan Jan Bellbrant har sett många exempel på hur tbc för dessa är en skambelagd sjukdom.

– Många gånger vill de inte berätta för sina nära att de är smittade, kanske inte ens söka vård. Men det är oerhört viktigt för att få stopp på sjukdomen, säger han.

Mitt i allt elände finns viljan och faktiskt också pengarna för att hitta både vacciner och snabbare diagnosverktyg. Man vet precis hur bakterien är byggd, och den genetiska kunskapen är till stor nytta.

– Förbättrad diagnostik börjar vi se redan i dag, men det tar säkert fem år innan några nya läkemedel finns framme, och vaccinet får vi nog vänta på ännu längre, säger Sven Hoffner.

Allra först ska man nu i Sydafrika testa en sorts urinsticka. Den ser ut som ett graviditetstest, men avslöjar i stället direkt om man är smittad med tuberkelbaciller.

– Ett stort problem är att vi inte kommer åt dem som är latent infekterade innan sjukdomen har brutit ut. Det finns idéer om hur man ska kunna hålla dem kontrollerade, men det ligger mycket längre bort i tiden, beklagar Gunilla Källenius.

Det är inte bara boten man är ute efter, utan också den förebyggande vaccineringen. Det gamla vaccinet, BCG eller Calmette-vaccinationen, har funnits i över 80 år och används fortfarande i många länder, men har aldrig varit riktigt bra. Den ger till exempel dåligt skydd lokalt i lungan, säger Gunilla Källenius.

– Vaccinet spreds snabbt över världen, och hos varenda vaccinproducent har det förändrats lite grann, och har tappat ytterligare i potens. Men jag skulle aldrig föreslå att man slutade vaccinera barn i länder där tbc finns i befolkningen, säger hon.

Det behövs alltså ett nytt vaccin, och flera studier pågår världen över. Basen är fortfarande det gamla BCG-vaccinet.

Redan nu testar vaccinforskare sina produkter i fas 1- och 2-undersökningar. Man prövar dem alltså på människor, inte bara på djur. Det är dyr forskning.

– Bill och Melinda Gates har med sina forskningsmedel blivit hjältar, säger Gunilla Källenius.

I den svenska modellen, som hon varit med om att ta fram, bygger man på ett grundvaccin som man ger som sprej i näsan. Det är just det tillägg som kan bli ett avgörande skydd för att förhindra lungtuberkulos – den viktigaste och mest farliga formen av tbc. Fördelen med nässprejen är att det hamnar i slemhinnan, och därifrån tar sig ut i kroppen och påverkar hela systemet.

– Högst upp på prioriteringslistan står att få fram ett fungerande vaccin för barn. Men trots lovande projekt så tar det tid. När kan ett nytt, effektivt vaccin finnas klart? Gunilla Källenius suckar.

– Inte ens inom fem år, säger hon.

För Björn Masar är det en påfrestande medicinering som gäller. Tabletterna har liksom resorna mellan hemmet i Norrtälje och till mottagningen blivit en del av familjens vardag. Från att ha legat på elva tabletter per dag är doseringen nu nere i tre och när februari är slut hoppas Björn vara helt friskförklarad.

– Jag ska fira med champagne när jag tagit min sista tablett, säger han och ler. Och i sommar hoppas jag kunna bygga ett garage utan att bli helt utpumpad.

Myggorna tar flyget

En dag i juli 1983 faller en pubägare i engelska Gatwick ihop och börjar feberhallucinera – han har fått malaria. En motorcyklist på genomresa i byn drabbas också. Nyligen fick flera Genèvebor malaria utan att någonsin ha lämnat Schweiz. Pubägaren, motorcyklisten och Genèveborna hade en sak gemensamt – de befann sig nära en internationell flygplats. Parasitsmittade myggor från tropikerna hade flugit längre och snabbare än de brukar, och fortsatt med sitt spridningsarbete efter landningen.

Malaria har funnits tidigare i Europa men, precis som med tbc, trodde vi att vi blivit av med parasiten en gång för alla. Fast nu åker vi bokstavligt talat och hämtar hem sjukdomen. Turister är viktiga för smittspridningen, även om vi i bästa fall tror oss vara skyddade med malariaprofylax. Även de smittade myggorna åker charter, och om de hittar lämpliga miljöer i det nya landet så är spridningen ett faktum.

Ett varmare klimat kommer också att hjälpa till att bereda vägen för malarians comeback i västvärlden. Inte bara på grund av den stigande temperaturen, utan också genom att klimatförändringarna kan skapa ökade vattenytor genom häftigare avsmältning och större nederbörd – perfekta kläckområden för malariamyggan.

WHO bestämde sig för att utrota malaria under 1950- och 60-talen. DDT var det viktigaste vapnet, och kinintabletter till möjliga patienter. Programmet hade framgång i delar av världen, i till exempel Sovjetunionen och i delar av Sydamerika. På den afrikanska kontinenten var det inte lika lyckat, särskilt inte söder om Sahara. Det är också här som sjukdomen exploderat under de senaste decennierna. Orsakerna är uppenbara – krig, flykt och otillfredsställande bostäder där man inte kan skydda sig mot myggbett.

Malaria är ett av världens främsta gissel, man räknar med att minst 150 miljoner människor är smittade. De som drabbas värst är barn: minst en miljon barn dör varje år i malaria. Feber och huvudvärk är typiska symptom, och skvallrar om att förskräckliga ting pågår i blodbanorna. Där har parasiten tagit sig in med assistans från en värdmygga. Febern kommer och går i skov, som kan kopplas till de tillfällen då nya parasiter sprids i blodet. De sitter i blodkropparna och förökar sig där – när blodkropparna brister vartannat dygn så kommer en ny febertopp.

Blodkropparna försvinner vartefter, vilket medför svår blodbrist. Dessutom täpper de trasiga blodkropparna till de tunnaste blodbanorna, kapillärerna, i hela kroppen. Om detta sker exempelvis i hjärnan, så att den inte längre blodförsörjs, så dör patienten. När sjukdomen är långt gången finns egentligen ingen bot.

Men det är skillnad på patienter och patienter, förklarar Anders Björkman, professor vid Karolinska institutet.

– I i-länder, här på sjukhuset, säger han och ler lite snett, här byter man blod på patienterna. Det är inte helt enkelt, en rätt omfattande historia där blodet sugs ut och flera liter pumpas in. Sådana möjligheter finns inte på landsbygden i Afrika.

Under parasitens långa samlevnad med människan så har evolutionen lyckats åstadkomma ett slags eget försvar, men det är tveeggat. Det finns en gen som ger malariaresistens, men bara om man får den i enkel form, alltså från bara en förälder. Om man däremot får en gen från båda föräldrarna drabbas man av en blodbristsjukdom som även den slutar fatalt. Den kan man avläsa i ett blodprov genom att blodkropparna får en typisk form, som en skära eller en nymåne, vilket har givit blodbrist-sjukdomen sitt namn – sickel-cell anemi.

Genom åren har den ena profylaxen, förebyggande medicinen, efter den andra dykt upp. I samma takt har parasiten blivit resistent mot läkemedlen.

Det största hoppet ställs nu till malört. Ja, ni läste rätt.

På ön Zanzibar utanför Afrikas östra kust har en kombinationsbehandling av välkända malariamediciner, kinesiska örtmediciner och giftimpregnerade myggnät sänkt dödligheten i malaria med 80 procent. Det verkar vara just malörten som är grundbulten i det lyckade försöket. Det finns olika arter med lite olika effekt, men den mest effektiva är man egentligen lite rädd om, så att inte malariaparasiten ska lyckas utveckla resistens mot den också.

Malört heter Artemisia, och medicinen kallas ACT, Artemisine Combination Therapy. Läkare utan gränser har gjort en egen tolkning av förkortningen – ACT now.

Varför har det tagit så lång tid att få fram ACT till afrikanska barn, undrar man.

– Det är flera skäl, säger Anders Björkman och räknar på fingrarna, för det går åt miljoner ton malört som ska odlas fram, och renas, och göras piller av. Det måste finnas någon som står för produktionen, någon som övertalar kinesiska bönder att odla malört i stället för ris, någon som är villig att åta sig produktion av behovet i dag, 100 miljoner doser utan att ha garantier för att alla säljs. Alltså pengar…

Trivs i värmen

Donaudeltat 2015. Svåra översvämningar lägger rumänska byar under vatten. Åkerjordarna spolas ut i havet och brunnarna fylls med orenat avloppsvatten. Det är lätt att föreställa sig hur tarminfektionerna sprider sig, inte bara på landsbygden utan även i städerna och i de fattiga utkantsområdena. En av jordens många koleraepidemier bryter ut, fast denna gång i Europa.

Låter det osannolikt? Koleran är en ständig återvändare, och finns runt hörnet så snart dricksvatten blir förorenat.

Som folkhälsoprofessorn Hans Rosling vid Karolinska institutet påpekar: vattenförorening är fortfarande det största globala miljöproblemet, och cirka två miljarder människor dricker regelbundet sin grannes ljumma avföring. Så länge människor inte har tillgång till rent dricksvatten, kan inte koleran försvinna.

Inte heller Europa kan undgå att drabbas. Så sent som år 1960 fanns koleran i Spanien och Portugal, och i länderna kring Svarta havet. De senaste decennierna har vi sett översvämningar i östra Europa, fast hittills utan att koleran har fått fäste. Men om klimatförändringarna gör att översvämningar blir rikligare och vanligare i framtiden kan Europa stå inför en ny våg av kolera.

Det är inte bara ett förändrat klimat som ökar risken för kolerainfektion i Europa. Det handlar också om dålig hygien.

I gränsområdet mot EU finns flyktingläger där det är svårt att hålla sig ren, och rent dricksvatten saknas.

Varje dag dör 6 000 människor i diarrésjukdomar som kolera, de flesta på grund av vatten som har förorenats av avföring. Sedan början av 1960-talet pågår epidemier av kolera i Afrika, Mellanöstern, Sydostasien. De senaste decennierna har de nått Sydamerika och Kina, och inte minst området kring Bengaliska viken.

Kolerabakterien, Vibrio cholerae, går genom magsäcken mot målet som är tunntarmen. Där angrips tarmväggen så att bakterierna kan stanna, och sedan bildas där gifter, toxiner. Toxinerna öppnar tarmväggens cellväggar åt fel håll.

Där ska egentligen vätskan sugas in i kroppen, men nu flödar i stället vatten från kroppen ut i tarmen. Bara på några timmar kan kroppen tömmas på i princip all vätska, något som obehandlat leder till döden.

Sanningen är faktiskt ännu mer komplicerad. Det är egentligen inte bakterien som ger kolera, utan ett virus som ockuperat bakterien. Virus lever inte av egen kraft, utan måste parasitera på en bakterie.

Alla kolerabakterier är inte heller koleraframkallande. Vi har läst om kolerabakterier i havsvattnet utanför Blekinge och Skåne, men de bär inte på det virus som ger kolera. Man kan bli magsjuk, men man överlever infektionen.

I slutet av 1970-talet upptäckte den amerikanska läkaren Rita Colwell att kolerabakterier tycktes åka snålskjuts på små hinnkräftor i vattnet utanför New Orleans, där man hade fått ett utbrott av sjukdomen. Hon reste till Bangladesh och såg att det stämde även där. Bakterierna fanns i vattenväxter och planktondjur, och inne i bakterierna fanns viruset. Hon upptäckte att om man silade flodvatten genom ett tunt tyg – kvinnornas saris fungerade bra – så försvann 99 procent av kolerabakterierna, eftersom de satt fästa vid de större planktonorganismerna.

I brist på det allra bästa, rent dricksvatten för alla på jorden, så är det mest hoppfulla att alla får tillgång till ett vaccin. Och ett vaccin finns. Frågan är om alla verkligen kan få det. Det drickbara koleravaccinet Dukoral har testats i koleradrabbade områden som Bangladesh och Peru, och skyddseffekten är ungefär 85 procent. Få vet att ett svenskt forskarpar ligger bakom, och att vaccinet är det enda som hittills har utvecklats i Sverige.

Jan Holmgren och Ann-Marie Svennerholm kunde visa att man får skydd mot kolera genom antikroppar som produceras av tarmens immunsystem. De är båda professorer och basar över var sin korridor på Medicinarberget i Göteborg. Där finns Guvax, Göteborgs universitets vaccinforskningsinstitut, med framstående forskning om slemhinneimmunitet och vacciner.

Alla forskarna, drygt hundra, ryms under samma tak. Det är en livfull atmosfär. I de ljusa korridorerna på entréplanet sitter studenter med sina lunchlådor, medan andra springer till föreläsningar. En glasad viadukt förbinder institutet med Sahlgrenska sjukhuset.

– Det är en enorm tillgång. Där rekryterar vi både försökspersoner och patienter, säger Ann-Marie Svennerholm.
Försökspersonerna får vara beredda på en dramatisk dag. Blodprov räcker inte, utan prover måste tas i tarmen. En metod är att dricka flera liter koksaltlösning och sen vänta.

– Vi skämtar ibland om att den forskningsmässiga infrastruktur som vi har mest behov av är närheten till vanliga toaletter, säger Jan Holmgren och skrattar.

Dukoral är nu godkänt i mer än 50 länder och rekommenderas av WHO. Till viss del kan vaccinet också ge skydd mot E coli-bakterien, som orsakar turistdiarré genom att en av bakteriens giftiga substanser är besläktad med kolerabakteriens toxin. Drömmen är nu att ta fram ett effektivt vaccin mot alla typer av toxinbildande E.coli-bakterier (ETEC).

Att marknadsföra vaccinet som skydd mot turistdiarré är nödvändigt för att det ska vara ekonomiskt lönsamt, och det är vad som krävs för att barn i länder drabbade av kolera och ETEC också ska få del av vaccinet. Det är den krassa sanningen. Så länge väst inte är drabbat är det svårt att få fram forskningsmedel för att bekämpa sjukdomar i världens fattigaste länder.

Men nu står västvärlden inför hotet att återigen drabbas av en hel uppsättning gamla farsoter, som proklamerats mer eller mindre utrotade. Tuberkulos, kolera och malaria är tillbaka. Att vi har sunda bostäder och samhällen med hög ekonomisk tillväxt bromsar framfarten, men nya aggressiva sjukdomsvarianter och klimatförändringar snabbar på den.

Det positiva är att tillräckliga resurser äntligen skulle kunna hostas upp. När världens rika länder återigen hotas av de smittor som hela tiden har plågat de fattigare länderna engagerar sig både forskare och näringsliv. Bidragsgivarna öppnar nu förhoppningsvis sina plånböcker. Detta kan ge oss helt nya och bättre verktyg i den eviga kampen mot mikrovärldens virus, bakterier och parasiter.