Det stora vårdkriget

Sent en eftermiddag i höstas ringde det på Kia Partlows telefon. Hennes make Robert var i andra änden och hon hörde direkt på hans tonfall att något allvarligt hade hänt. Han berättade att han var på väg hem och att han inte hade något jobb att gå till morgonen därpå. Uppsagd med omedelbar verkan, arbetsgivaren hade inte råd att ha kvar honom. Lågkonjunkturen hade nått Pikesville, en liten ort strax norr om Baltimore.

– Jag fick en chock. Två dagar senare insåg vi att vi stod helt utan sjukvårdsförsäkring, eftersom den var tecknad via Roberts arbete. Det var som att tappa fotfästet. All den trygghet som vi hade känt var borta, berättar Kia Partlow.

Robert fick relativt snabbt ett nytt arbete. Men det innebar en rejäl lönesänkning, och framför allt: den nya arbetsgivaren erbjöd ingen sjukvårdsförsäkring.
Familjen kunde ta över försäkringen som den förra arbetsgivaren tecknat. Men premien, omkring 1 000 dollar per månad, var alldeles för hög. Och att ta en egen, helt privat, sjukvårdsförsäkring skulle kosta ännu mer.

– Inte ens med två löner kan vi klara sådana utgifter. Det är en omöjlighet.

Familjen Partlow hade fastnat i den amerikanska medelklassens vårdfälla: för liten inkomst för att ha råd att ta en egen försäkring – inte tillräckligt fattiga för att omfattas av den statliga sjukvårdsförsäkringen Medicaid.

Ödet som familjen Partlow – Robert, Kia, den sjuårige sonen och den tvååriga dottern – råkat ut för är inte ovanligt. Sex av tio amerikaner har sjukvårdsförsäkring via sin arbetsgivare. Att bli av med jobbet innebär alltså inte bara att man mister en inkomst. Det innebär också att man plötsligt står utan försäkring. Ofta gäller det också såväl partnern som barnen, eftersom försäkringen normalt täcker hela familjen. Och arbetslösheten ökar i USA.

Det amerikanska sjukvårdssystemet är rörigt, oöverskådligt och ett veritabelt lapptäcke av regleringar på nationell och delstatlig nivå, diverse statliga och delstatliga program, en mängd olika vårdgivare, ett antal olika finansieringslösningar, privata försäkringsbolag och andra offentliga och privata aktörer. Eller som Robert Moffit, flitig debattör med rötterna i den konservativa rörelsen och i tankesmedjan Heritage Foundation, uttrycker det:

– Det finns inte ett sjukvårdssystem i USA. Det finns många.

Och många är de presidenter som velat reformera den amerikanska vården och bland annat försökt införa en allmän sjukförsäkring. Theodore Roosevelt i början av seklet. Harry Truman efter andra världskriget.  Lyndon Johnson på 1960-talet, Richard Nixon och Jimmy Carter på 1970-talet och Bill Clinton på 1990-talet.

Samtliga misslyckades. Nu är det Barack Obamas tur. Och det kunde ha börjat bättre. Den galopperande ekonomiska krisen, den snabbt stigande arbetslösheten och det gigantiska underskottet i statens finanser har kraftigt beskurit möjligheterna att genomföra stora sociala reformer. När sedan den tilltänkte hälsoministern Tom Daschle hoppade av redan innan han hann tillträda, var det många som trodde att Obama skulle tvingas skjuta vårdreformen på framtiden.

Så kom presidentens stora tal inför den samlade kongressen den 24 februari:

– Let there be no doubt: Health care reform cannot wait, it must not wait, and it will not wait another year.

Sjukvårdsreformen kan inte vänta, den kommer i år, var budskapet. En vecka senare presenterade han den blivande hälsoministern Kathleen Sebelius och den speciella samordnaren för arbetet med den kommande reformen, Nancy-Anne DeParle. Arbetet var i gång.

– Det här är den amerikanska versionen av det 100-åriga kriget i Europa. Ska Barack Obama klara det här måste han nå konsensus, att i stort sett hela det amerikanska folket ställer sig bakom. Jag tror att han kommer att få det svårt,  säger Robert Moffit.

Oavsett var man står på den politiska skalan finns det en bred enighet om vílka som är de två största problemen:

• Alltför många saknar sjukvårdsförsäkring – för närvarande är det nästan 47 miljoner personer och antalet ökar i takt med arbetslösheten.

• Vården kostar för mycket och kostnadsökningarna fortsätter okontrollerat – 16 procent av USA:s BNP går till vården, vilket är nästan dubbelt så mycket som i jämförbara länder.

Vad man inte är överens om är hur lösningarna på problemen ser ut. Starkt förenklat så finns det två poler: Ska staten ta ett större ansvar och finansiera en större del av vården och ska sjukvårdsförsäkringen vara obligatorisk? Eller ska systemet bygga på frivilliga och privata lösningar, där den offentliga insatsen begränsas till att stödja de allra fattigaste?

– Man måste förstå hur amerikaner tänker. Många vill inte ha ökade offentliga insatser inom vården. Stödet för personlig autonomi är starkt i USA. Det finns ingen större oenighet om nödvändigheten av försäkringsskydd för alla. Inte heller om principen om allas rätt till vård. Men det är lätt att säga »fri vård för alla« så länge det inte kostar något. Det finns inget som heter gratis sjukvård. Någonstans måste pengarna tas, säger Robert Moffit.

Han betonar att den amerikanska sjukvården till stor del redan är offentligt finansierad. Omkring hälften av den totala vårdkostnaden i USA betalas med federala medel. Var tredje amerikan är försäkrad i något av de stora statliga försäkringsprogrammen, som Medicaid, Medicare och SCHIP, State Children’s Health Insurance Program. Bilden av att vården i USA enbart bygger på privat finansiering är en myt. I själva verket bör sjukvården privatiseras ännu mer så att både individer och samhälle kan dra nytta av en ökad konkurrens, menar Moffit. Ska staten ta en större del av finansieringen bakbinds marknaden av stora statliga program. Marknadskrafterna får inte fritt spelrum – konkurrensen sätts ur spel.

Karen Davenport är hälso- och sjukvårdsexpert på den liberala tankesmedjan Center for American Progress och hon håller med om grundproblemen: att alltför många saknar försäkring och att kostnaderna är för höga. Dessutom vill hon lägga till ett tredje och växande dilemma: den allt sämre vårdkvaliteten. USA halkar efter när det gäller en mängd indikatorer på vårdkvalitet och i väsentliga områden ligger man långt ifrån toppen. Den amerikanska sjukvården är överlägset dyrast i världen men långt ifrån den bästa när det gäller levererad genomsnittlig vård.

– Sjukvårdens kris är hela samhällets kris och en viktig orsak till varför vi i dag upplever den värsta ekonomiska situationen på många år. Höga vårdkostnader och dyra försäkringspremier har länge och i allt större omfattning belastat både hushållens och arbetsgivarnas ekonomi, minskat marginalerna och gjort oss känsligare för andra kostnadsökningar. Vi måste skapa en bättre möjlighet att kontrollera de skenande kostnaderna och vi måste skapa incitament för att öka kvaliteten.

Karen Davenport kan mycket väl tänka sig att ha offentliga och privata försäkringslösningar parallellt. Men hon vill ha en statlig allmän sjukvårdsförsäkring som ett alternativ till de privata bolagen. Och oavsett om man väljer offentligt eller privat så ska det vara obligatoriskt för alla att ha en försäkring.

– Det är mest effektivt, leder till minskade kostnader och skapar rättvisa. Vi måste ge hela befolkningen ett ordentligt försäkringsskydd och därmed tillgång till ordentlig hälso- och sjukvård, inklusive god prevention och rehabilitering. Det är hög tid att vi löser den här frågan och jag tror att Obama har en bra möjlighet. Han behöver vara tydligare i målet om allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring, säger hon.

Både i representanthuset och i senaten finns krafter som sagt sig vara villiga att driva frågan. Misstaget från mitten av 1990-talet, då Bill Clinton stötte på patrull i kongressen efter att helt ha missbedömt motståndet, får inte ske igen. I senaten är det finanskommitténs ordförande Max Baucus som ska baxa igenom reformen med största möjliga stöd. I representanthuset har de tre tunga demokraterna George Miller, Henry Waxman och Charles Rangel gemensamt lovat att driva saken.

Men det finns kritik mot att Barack Obama redan låst fast sig i sina positioner och därmed försvårat arbetet i kongressen. Det handlar då främst om att staten ska få en kraftigt utökad roll när det gäller finansieringen av vården, att det ska skapas en statlig försäkring som ska finnas på samma marknad som de privata och att de privata försäkringsalternativen ska regleras hårdare. I budgeten har Obama öronmärkt mer än 634 miljarder dollar till vården under en tioårsperiod. I stimulanspaketet ingår ytterligare nästan 100 miljarder, bland annat för att bygga ut det offentliga försäkringssystemet.

Tankarna om en offentligt driven, allmän försäkring har väckt ont blod hos de privata bolagen, som inte accepterar en konkurrerande statlig verksamhet. En skattefinansierad försäkring skulle slå undan fötterna på bolagen, menar de, och det gynnar inte hälsosam konkurrens på lika villkor.

– En offentlig försäkring kommer drastiskt att förändra villkoren för de 120 miljoner personer som i dag har privata försäkringar. Undersökningar visar att två av tre skulle lämna sina nuvarande avtal. Detta leder till ett minskat antal försäkringsalternativ, sämre tillgång till läkare och till specialistvård och i förlängningen lägre vårdkvalitet. Vi vet att de statligt drivna försäkringarna som finns i dag inte accepterar samma vårdkostnader som de privata försäkringarna. Det är en indikation på hur det kommer att bli, säger Robert Zirkelbach på America’s Health Insurance Plans, en lobbyorganisation som arbetar för försäkringsbranschen.

Nancy-Ann DeParlo, Vita husets samordnare för vårdreformen, vill dock tona ner motsättningarna:

– Jag tror att vi kan nå en överenskommelse. Presidentens förslag om en offentlig försäkring har som syfte att få ner kostnaderna, öka de privata bolagens ärlighet och få i gång en bättre fungerande konkurrens mellan dem. Och det är något de flesta jag pratar med ställer upp på, även om de kan ha olika åsikter om hur vi ska uppnå detta. Men det är klart, har man en principiell inställning att staten inte ska syssla med detta, då kan det vara svårt att bli överens.

Obamas förslag om en offentlig försäkring kan bli en »deal breaker« – den gnista som kan få hela vårdreformen att gå upp i rök.  Planen minskar möjligheterna att nå fram till en kompromiss och en bred uppgörelse över partigränserna. Samtidigt måste de totala vårdkostnaderna pressas ner. Och då är det svårt för Obama att ta bort denna del ur sin vårdreform.

– Ser vi på vårdens andel av BNP och hur denna har vuxit jämfört med den allmänna ekonomiska tillväxten, är det uppenbart att vi måste skära på kostnaderna. Lyckas vi minska andelen med bara en eller en halv procent, så innebär det enorma besparingar – resurser som kan frigöras för andra ändamål, säger Nancy-Ann DeParlo.

Motståndarna till reformen ser andra lösningar. De vill ha en kombination av frivillighet, individuella lösningar och skattelättnader för att lösa den amerikanska vårdknuten. De federala insatserna ska vara klart definierade, begränsade, och riktade mot de svagaste grupperna. Att skapa en ny offentlig försäkringsjätte, vid sidan av eller som ersättare för de redan existerande statliga programmen Medicare och Medicaid, är fel väg att gå. Privata vårdgivare och privata försäkringsbolag ska vara systemets grunder. På så sätt ska alla ha en reell möjlighet att ha en sjukvårdsförsäkring – samtidigt som privata aktörer kan konkurrera på lika villkor, till gagn för försäkringstagarna. Så är det tänkt.

I väntan på en uppgörelse har familjen Partow nu lyckats få sina barn godkända för SCHIP, State Children’s Health Insurance Program, en statligt finansierad sjukförsäkring som Barack Obama nyligen beslutade att utöka för att ge plats för ytterligare fyra miljoner barn. Men både Kia och Robert är fortfarande oförsäkrade.

– Vi hoppas kunna hitta en lösning via mitt jobb – om vi är beredda att betala en del av premien själva kan det gå. Till dess får vi helt enkelt hålla oss så friska som möjligt. Vi vågar inte tänka på om någon av oss skulle råka ut för något allvarligt. På sikt måste landet lösa den här frågan. Det är inte rimligt att massor av folk står utan försäkring, det handlar ju ytterst om liv och död, säger Kia Partlow.