Unga används som försökskaniner

Sedan Sara var fem år har ånge­sten förföljt henne i omgångar. Utan att vuxenvärlden insåg hennes problem, led hon av separations- och dödsångest. I tonåren drabbades hon av anorexi och ångesten förvärrades när hennes pappa gick bort. Då var hon 18 år.

– Jag fick panikångest. Jag var ute på ett nöjesfält, jag var säker på att jag hade fått en hjärtinfarkt. Jag var livrädd, säger Sara.

Hon åkte till akuten där hon fick lugnande mediciner. Sen kom hon till en kurator, vidareutbildad till terapeut.

Tillsammans gick de igenom hennes barndom och hennes liv för att förstå grunden till ångesten och var alla känslorna kom ifrån. Det hjälpte, men bara en kort tid. När Sara blev gravid vid 23 års ålder var det dags igen, mer ångest och en ny terapeut. Sedan dess har Sara gått hos ytterligare fyra psykoterapeuter.

– Jag har fått hjälp att förklara mina problem. Men jag har aldrig blivit bättre i mig själv. Jag har lärt mig enorma försvarsstrategier för att inte få ångest, säger Sara.

Sara personifierar den statistik som statliga myndigheter regelbundet presenterar. Hon är en ung kvinna som har presterat extremt bra i skolan och på jobbet. Det har varit ett sätt att ta kontroll över livet. Men egentligen får det henne att må dåligt. Rapport på rapport visar att unga, framför allt kvinnor, blir alltmer stressade i skolan, samtidigt mår de psykiskt allt sämre. Fler känner ångest, oro och nedstämdhet, fler är deprimerade.

Många av de ungdomar som är i behov av professionell vård, kommer till psykiatriska kliniker som erbjuder terapier liknande de som Sara har gått igenom, där den långsiktiga effekten är osäker.

Inom annan medicinsk vård är det rutin att utvärdera effekten av nya behandlingar; att jämföra en behandlad patientgrupp med en kontrollgrupp.

Men inom psykiatrin, där den psykodynamiska läran dominerar, har synsättet varit att varje behandling är unik. De processer som uppstår och de resultat som kommer av terapin låter sig inte mätas.

Forskningstraditionen har därför varit att följa ett eller ett fåtal fall och beskriva processen. Kontrollerade studier med stora grupper patienter har i princip inte förekommit.

Det är svårt att hitta enkla mätbara effekter av terapin, enligt Gunnar Carlberg, verksamhetschef för den psykodynamiskt inriktade Ericastiftelsen som behandlar barn och ungdomar.

– Det finns svårigheter att göra kontrollerade forskningsstudier när man jobbar med psykodynamisk terapi. Det är exempelvis mer resurskrävande att forska på längre psykoterapier och mer komplicerat att forska på barn som är i en ständig utveckling. Behandlingsplaner formuleras där mål sätts upp efter symptom och förändringar man vill åstadkomma, säger han.

De senaste decennierna har dock en ny gren inom psykologin fått fäste: kognitiv beteendeterapi, KBT. Anhängarna av KBT menar tvärtom att det går att mäta effekten av terapi och att alla nya behandlingsformer måste utvärderas i kontrollerade studier. Först när en terapeut vet vad som fungerar, kan behandlingen utvecklas och bli bättre. KBT är därför den mest utvärderade formen av terapi och där finns behandlingar speciellt utvecklade för allt från adhd till bulimi och schizofreni.

Skillnaden i synen på vetenskap har gett ett kraftigt avtryck i Socialstyrelsens nyframtagna preliminära riktlinjer för behandling av ångestsyndrom och depressionssjukdomar, de problem som ökar bland unga människor i Sverige. Enligt dessa riktlinjer ska de flesta tillstånd i första hand behandlas med KBT. I vissa fall, som till exempel vid tvångssyndrom, avråder Socialstyrelsen till och med från psykodynamisk terapi.
Men beslutet har väckt stark kritik utanför KBT-kretsar.

– Just nu är våra preliminära riktlinjer den mest uppdaterade vetenskapliga genomgången. De ger bästa tillgängliga kunskap kopplat till ett visst tillstånd, säger Thomas Tegenfeldt, chef för Socialstyrelsens hälso- och sjukvårdsavdelning.

Riktlinjerna kommer att spikas vid årsskiftet och ska därefter följas av olika kliniker. Men vissa psykiatrimottagningar har inte en enda legitimerad psykoterapeut med KBT-inriktning anställd. En rundringning i landet visar allt ifrån kliniker som saknar KBT-terapeuter, till kliniker som bara erbjuder KBT. Oftast är dock KBT-terapeuterna i minoritet. Inom barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholm är till exempel endast en femtedel av de cirka 600 personer som bedriver psykologiska behandlingar KBT-utbildade.

En 18-åring med panikångest kan alltså få väldigt skiftande behandling, beroende på vilken klinik hon eller han kommer till.

KBT-terapi har visat sig fungera bra mot panikångest. Men det finns fortfarande mycket arbete kvar att göra när det gäller andra problem:

– KBT måste fortsätta utvecklas och förändras. Vi kan göra KBT ännu bättre och det arbetet pågår ständigt, säger Liv Svirsky, psykolog och KBT-terapeut som behandlar ungdomar.

På olika sätt börjar myndigheter nu kräva att alla grenar inom psykologin höjer sin vetenskapliga nivå. Stockholms läns sjukvårdsområde har till exempel beslutat att lägga ner Psykoterapiinstitutet, som har varit Sveriges största institution för psykodynamisk behandling, utbildning och forskning. I stället inrättar sjukvårdsområdet Centrum för psykiatriforskning, där många olika grenar av psykologin ska samsas.

Härom veckan beslöt regeringen att åter­kalla examensrätten för sju av landets 18 psykoterapiutbildningar.

Sex av dessa utbildade terapeuter i psykodynamisk tradition. En utvärdering som Högskoleverket genomförde år 2007 visade bland annat att kurslitteraturen på många utbildningar var alldeles för gammal. Flera utbildningar byggde inte heller på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Men regeringens kritik slutar inte där. Högskoleminister [[Lars Leijonborg]] vill också se en utvärdering av de existerande psykoterapiutbildningarna.

– Utvärderingen från Högskoleverket var inte nådig. För mig är det en utgångspunkt att det vi finansierar med skattemedel ska ha någon form av forskningsstöd för att det ger resultat, säger Lars Leijonborg.

För att möta all kritik börjar nu forskare inom den psykodynamiska grenen jobba med kontrollerade studier.

– Psykodynamiker har vaknat upp och insett att behovet är stort när det gäller kontrollerade studier. Vi behöver också gå vidare och koncentrera oss på vilka de verksamma faktorerna är och för vilka grupper behandlingen är speciellt värdefull, säger Gunnar Carlberg på Ericastiftelsen.

Psykiatrin behöver också höja sig när det gäller kvalitetssäkringen av vården. Inom cancervården mäter till exempel landstingen femårsöverlevnaden för att se om vården förbättras och håller en hög klass. Inga liknande jämförelser finns för vård av till exempel depression, ångest eller självskadande beteenden.

– Det stora problemet är politikerna. De ställer inte krav på psykiatrin. Det är antalet patientkontakter som avgör hur mycket anslag man får till verksamheten. Man är totalt ointresserad av om patienterna blir bra eller inte, säger Lars-Göran Öst, professor i klinisk psykologi vid Stockholms universitet, som är mycket kritisk till dagens verksamhet.

Olle Lindevall vid utvärderingsenheten för BUP i Stockholm håller med om att psykiatrin behöver skärpa sig när det gäller uppföljning och utvärdering:

– I genomsnitt har det varit otroligt dåligt, även om det säkert finns lysande undantag, säger han.

Samtidigt säger han att det inte är lika lätt att mäta psykisk ohälsa som överlevnad. Vid BUP i Stockholm pågår nu ett projekt där man försöker hitta fungerande utvärderingsmått.

För Sara dröjde det till 32 års ålder innan hon fick den terapiform som hittills visat sig fungera bäst mot ångest. Alla de krav hon lade på sig själv att prestera och vara alla andra till lags, hade då drivit henne till utmattning. När hon blev rekommenderad ännu en terapeut var hon extremt skeptisk.

– Jag hade ju redan kommit till botten med mitt problem. Det gick inte att gräva djupare. Jag kunde radda upp hela mitt liv och de insikter jag hade fått med de andra terapeuterna. Jag trodde inte ett skit på KBT, säger Sara.

Men under KBT-terapin har Sara fått se ångesten i ögonen; hon har fått lära sig möta paniken obeväpnad, utan försvarsbeteenden och bortom alla försvarsstrategier. Hon säger att hon stundvis nästan hatat sin terapeut. Men i dag har ångesten inte längre kontroll över hennes liv.

– Jag trodde inte jag kunde bli fri från ångesten. Jag trodde inte att man kunde leva så obegränsad. Jag har fått ett liv som jag inte trodde var möjligt, säger Sara.

Mer ur reportaget: Till försvar för Freud