Vaccinets Guldålder

»Hellre ett vaccin utan epidemi än en epidemi utan vaccin.« Så löd den slogan som USA:s dåvarande president Gerald Ford använde när han 1976 beordrade att alla amerikaner skulle vaccineras mot svininfluensan. Samma resonemang går igen i dagens influensadebatt, trots att det amerikanska exemplet blev tidernas största vaccinfiasko.

Chefen för smittskyddsmyndigheten Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fick avgå när det stod klart att massvaccinationerna skett i onödan – det blev ingen influensaepidemi i stil med spanska sjukan. I stället haglade stämningsansökningarna mot vaccintillverkarna då flera fall av sjukdomen GBS drabbat dem som fått sprutan.

Förlamningssjukdomen ledde i ett 30-tal fall till döden, vilket gjorde att fler människor dog av vaccinet än av den fruktade svininfluensan. Läkemedelsindustrin drog öronen åt sig och skyllde på staten, som bar ansvaret för att massvaccinationen satts i gång. Följden blev att utvecklingen av vaccin hamnade i en svacka och gick på lågvarv under många år. Och den amerikanska lagstiftningen sågs över för att klargöra ansvaret vid liknande framtida fall.

Men bara fyra år senare, 1980, fick vaccinet en viss upprättelse. Det året förklarade världshälsoorganisationen WHO smittkopporna utrotade globalt. Än i dag är det den enda sjukdomen som förklarats helt utrotad med hjälp av vaccin. Men det tog sin tid: 184 år, närmare bestämt. För redan den 14 maj 1796 injicerade den brittiske landsortsläkaren Edward Jenner den första dosen med sekret från kokoppor i en försöksperson. Resultatet blev som han förutspått: att en infektion med kokoppor, på den tiden vanlig bland mjölkerskor, skyddade mot den fruktade och dödliga sjukdomen smittkoppor. Edward Jenner döpte sin metod till »vaccinering« efter latinets ord för ko, vacca. I dag finns det bara två smittkoppsprover kvar i världen. Det ena exemplaret ligger nedfryst i Ryssland, det andra i USA.

1998 kom så nästa bakslag för vaccinet. En studie som presenterades i vetenskapstidskriften The Lancet visade ett samband mellan mässlingsvaccinering av små barn och autism. I hela västvärlden spred sig nu oron bland föräldrar, och många valde att inte låta vaccinera sina barn. Flera rättsprocesser mot vaccinproducenterna drogs i gång av föräldrar till autistiska barn, med varierande utgång.

2005 presenterades den så kallade Köpenhamnsstudien där en halv miljon barn ingick. Resultatet visade på en förkrossande seger för vaccinerna: det fanns inget samband mellan mässlingsvaccin och autism. Då barnvaccinationerna börjat sjunka i Sverige tillsatte Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) en stor utredning. Den tog fem år, och presenterades i februari i år. Resultatet var detsamma som i Köpenhamnsstudien; barnvaccinationer räddar liv och är mycket säkra. Och de orsakar varken autism, diabetes eller allvarliga infektioner.

I februari i år avslöjades också att Andrew Wakefield, forskaren som med sin artikel i The Lancet satte i gång vaccinskräcken, fuskat med siffrorna och manipulerat sin studie.

I dag är experterna överens: vacciner är den enskilt viktigaste orsaken till länders förbättrade folkhälsa. Dessutom är de extremt kostnadseffektiva. Enligt WHO är barnvaccinationer i utvecklingsländer, tillsammans med satsningar på rent dricksvatten, den säkraste och mest kostnadseffektiva insatsen för att rädda liv.

Sverige har hämtat sig från den tillfälliga vaccinationssvackan och många av de barn som inte vaccinerades när debatten var som mest intensiv har nu fått sina sprutor.

I det svenska barnvaccinationsprogrammet ingår i dag vacciner mot nio sjukdomar. Från och med den 1 januari nästa år blir de tio, då vaccin mot humant papillomvirus som orsakar livmoderhalscancer, införs för flickor i tolvårsåldern. Till dessa kommer vaccinationer mot hepatit B och tuberkulos, som rekommenderas till utlandsresenärer och till människor i utsatta arbeten, och förstås influensavaccin, som erbjuds gratis till alla svenskar som fyllt 65 år.

Lägger man till andra frivilliga vaccinationer, som rekommenderas vissa grupper, exempelvis fästingvaccinet mot TBE, så innebär det att många svenskar i dag kan vara vaccinerade mot ett femtontal olika sjukdomar.

Och förmodligen kommer de att bli ännu fler. Även om kriterierna för att införa ett nytt vaccin i det allmänna vaccinationsprogrammet är rigorösa, så tycks experterna eniga om att fler kommer att ingå i framtiden. Om drygt ett år, i halvårsskiftet 2010, kommer resultaten av den nyligen tillsatta statliga utredningen för att se över det svenska vaccinprogrammet att presenteras.

– Jag tror att fler och fler vaccin kommer att innefattas i det statligt finansierade programmet, säger Ragnar Norrby, Smittskyddsinstitutets generaldirektör.

Det finns också långtgående planer på att inrätta ett statligt vaccinationsregister i Sverige. Genom att ha exakt koll på vilka vaccinationer varje individ har fått så blir det inte bara enklare att mäta täckningsgraden, det skulle också underlätta uppföljningsarbetet och ge större överblick över de biverkningar som finns, menar Ragnar Norrby.
Men finns det inga gränser för hur många vaccin våra kroppar egentligen tål?

– Det forskas mycket på just detta, men det tycks inte finnas några immunologiska eller biologiska gränser för vad vi tål. Där­emot är det inte alla vaccin som ska tas samtidigt, säger Anders Lindberg, smittskyddsläkare och expert i Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU.

Han talar däremot om en rent mental gräns mot vaccin. Hur många vaccin tål svenska föräldrar att deras barn injiceras med, är snarare frågan som ansvariga myndigheter måste ta med i beräkningen varje gång ett nytt vaccin ska utvärderas. För det allmänna vaccinationsprogrammet är ändå frivilligt i Sverige. Om ett vaccin ska vara effektivt krävs det att över 90 procent av befolkningen är vaccinerad. Blir siffran alltför låg så kan det snarare ha motsatt effekt, till och med utgöra en fara.

– När det till exempel gäller vattkoppsvaccin så visar studier att till och med en täckningsgrad på 70 procent av befolkningen kan leda till ökad dödlighet, berättar Anders Anell, hälsoekonom och adjungerad professor vid Lunds universitet.

Mycket makt ligger alltså i de enskilda föräldrarnas händer. I dag är omkring 98 procent av svenskarna vaccinerade, vilket internationellt sett är en hög siffra för att vara i ett land med frivilligt vaccinationsprogram. I USA är det i många delstater obligatoriskt för barn att vara vaccinerade mot de vanligaste sjukdomarna som mässling och röda hund – annars är de inte välkomna i skolan. Detta har de mest hängivna vaccinmotståndarna till föräldrar slingrat sig undan genom att i stället undervisa sina barn i hemmet.

Även om vaccindebatten lagt sig och de allra flesta svenska barn får sina sprutor, så är skepsis vanlig bland föräldrar. Sjukdomar som polio, stelkramp och difteri har för dagens föräldrageneration ett historiskt skimmer över sig. Varför utsätta sitt barn för en massa sprutor när risken att drabbas är så liten?

– Det glöms lätt bort att det inte var så länge sedan som polio var en sjukdom som gav många barn svåra men för livet och att anledningen till varför den i dag är utrotad i Sverige stavas just vaccin, säger smittskyddsläkaren Anders Lindberg.

Men han oroas samtidigt av den oresonliga inställning som nyblivna föräldrar möter hos personalen på barnavårdscentralen, där oroliga och ifrågasättande föräldrar upplever att deras barn blir påtvingade vaccinationer.

Bland dem som fortsatt är skeptiska mot att vaccinera små barn finns bland annat antroposoferna i Järna. Läkaren och antroposofen Jackie Swartz förespråkar exempelvis att barn inte bör vaccineras förrän de utvecklat sitt immunsystem någorlunda, mellan ett och tre års ålder.

I vaccinsammanhang brukar man tala om »den framgångsrika preventionens paradox«: ju duktigare ett land blir på att förebygga en viss sjukdom, desto ovanligare blir den. Och då blir det i allmänhetens ögon onödigt att förebygga den, eftersom den är så ovanlig.

– Släpper vi in för många vacciner så riskerar det nu så välfungerande vaccinationsprogrammet att få minskat stöd hos allmänheten, säger Anders Lindberg.

Även influensavaccinationer omgärdas då och då av farlighetsrykten. Men det beror på att den grupp som i störst utsträckning vaccinerar sig, det vill säga äldre och sjuka, redan har en förhöjd risk att dö.

Trots att influensavaccinet är gratis för alla svenskar över en viss ålder så varierar täckningsgraden enormt mellan landstingen. Kronobergs län har den högsta täckningsgraden i Sverige bland personer fyllda 65, 72 procent. Stockholm ligger på 70 procent, medan bottennoteringarna finns i Göteborg och Gotland, med 47 respektive 44 procent vaccinerade personer i riskgruppen.

– De stora variationerna beror på att landstingen satsat olika mycket på information och kunskapsspridning av fördelarna med influensavaccin till äldre, säger Anders Anell.

En av knäckfrågorna i vaccindebatten är vem som ska bekosta nya och ofta dyra vacciner. Staten eller individen?

– När det exempelvis handlar om TBE-vaccin så blir det tydligt att kommersiella intressen är väldigt aggressiva i sin marknadsföring. Vistas man inte i riskområden finns det ingen anledning att låta vaccinera sig, säger Anders Lindberg.

Utvecklingen av nya vaccin var under många år relativt långsam och ur läkemedelsbolagens synvinkel föga intressant. Men sedan några tillbaka är läget ett helt annat.

– Sedan utvecklingen av vaccinerna mot hepatit A och B har det svängt om helt. Läkemedelsbolagen har fått upp ögonen för att det går att tjäna pengar på att utveckla nya vacciner, säger Ragnar Norrby, generaldirektör för Smittskyddsinstitutet.

Medan de barnvaccin som ingår i barnvaccinprogrammet haft en mycket låg profitnivå, omkring tio procent, så är de nya och frivilliga vaccinen som bekostas av privatpersonerna själva betydligt mer lukrativa för läkemedelsbolagen, som behöver en profitnivå på 80 till 90 procent för att täcka kostnaderna för flera års utvecklingsarbete och forskning på nya vaccin. I dag råder stenhård konkurrens i vaccinbranschen.

Under senare år har priserna för vacciner ökat mer än för övriga läkemedel, framför allt för de vacciner som finansieras privat. En rapport från Socialstyrelsen som kom 2006 slår fast att vaccinproducenterna räknar med både ökad efterfrågan och höjda priser, till och med en fördubbling av vaccinmarknaden inom bara tio år.

Och många nyheter är på gång. Ett vaccin mot högt blodtryck har i tidiga tester visat på lovande resultat. Sjukdomar som hiv, malaria, ebola, diabetes typ 1 och prostatacancer är andra sjukdomar som är på gång att kunna behandlas med vacciner. Och just terapeutiska vacciner, det vill säga vacciner som botar snarare än förebygger en viss sjukdom, är ett nytt tillämpningsområde som har framtiden för sig.

Framtiden är ljus för vaccintillverkarna.

Mer ur reportaget: När vaccin dödar, Fler får till gång till vaccin