Sjukhussjukan

Väntrummet på akutmottagningen är överfullt. Människor väller in genom dörrarna, tar sin nummerlapp, sitter timme efter timme på hårda stolar och britsar. Hostar, snörvlar, har ont. Den hårt prövade personalen hinner inte med. Det är överbeläggningar, operationsstopp, massuppsägningar, stängda avdelningar, personalbrist, sparpaket och stabsläge. De senaste veckorna, mitt under denna rekordsäsong för både influensa, RS-virus och vinterkräksjuka, har larmen avlöst varandra. Kontentan är att vårdkrisen är värre än någonsin.

Vad är det egentligen för fel på den svenska sjukvården?

En vanlig förklaring är att det handlar om bristande resurser. Ändå visar forskningen att resurserna till den svenska sjukvården har ökat över tid. Efter 1990-talskrisens slut har Sverige spenderat strax över nio procent av BNP på sjukvård, vilket är ungefär lika mycket som övriga EU-länder.

– Det kan verka underligt, men svensk sjukvård har aldrig haft så mycket resurser som i dag, säger Annika Wallenskog, ekonomisk analyschef på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.

De senaste veckornas problem visar också att det inte bara går att skylla på ekonomin. Skåne och Stockholm är två landsting som nu har stora problem att hantera det stora patientflödet. Men dessa två landsting har inte mycket gemensamt när det kommer till hur mycket pengar som läggs på vården. Skåne satsar lite mindre pengar på sjukvård per invånare än det svenska genomsnittet. Stockholm ligger tvärtom över medel.

– Det visar att problemet är strukturellt snarare än ekonomiskt, säger Clas Rehnberg, professor i hälsoekonomi vid Karolinska Institutet i Stockholm.

För få vårdplatser är en annan vanlig förklaring till den pågående krisen på svenska sjukhus. »Sverige har färre vårdplatser än Etiopien«, meddelade Expressen i veckan. Det stämmer bra, Sverige hade under 2010 2,7 vårdplatser per tusen invånare, vilket är färre än både Etiopien (6,3), Kazakstan (7,6) och Azerbajdzjan (7,5), enligt siffror från WHO.

I början av 1990-talet fanns det 75 000 vårdplatser i Sverige. I dag finns det 25 000. Fler vårdplatser kan visserligen vara en kortsiktig lösning för att råda bot på de akuta problemen på landets sjukhus, och det finns utredningar som visar att nedskärningen av antalet vårdplatser har skett i alltför snabb takt.

Men att dra slutsatsen att ett permanent antal nya vårdplatser är lösningen på problemet, precis som många debattörer nu gör, är fel. Det menar forskare som Fokus talat med.

Det vore helt enkelt att bevara en struktur som inte är särskilt effektiv. Många vårdplatser är inte ett mått på god sjukvård, och flera av länderna med fler vårdplatser än Sverige har en sämre utvecklad vård, inklusive exemplen ovan.

Lösningen ligger snarare i att göra sjukhusen mer flexibla, till exempel att förbättra samarbetet med primärvården och kommunerna, föra över patienter till avdelningar med mindre beläggning eller inrätta tillfälliga vårdplatser när man som just nu möts av ett antal försvårande faktorer – influensa, sjuk personal, vinterkräksjuka och RS-virus.

– Sjukhusen är ingen hälsosam plats att befinna sig på. Forskning visar att det oftast är bäst för patienten att snabbt komma därifrån, särskilt för äldre, sköra människor, säger Anders Anell, professor på Institutet för ekonomisk forskning vid Lunds universitet.

Trots att antalet vårdplatser successivt har minskat under de senaste decennierna så har medellivslängden ökat med 4,5 år sedan 1980-talet, vilket inte minst beror på förbättrad sjukvård. Genom öppenvård, dagkirurgi, nya läkemedel och effektiva vaccinationsprogram har den svenska vården genomgått en omstrukturering. Problemet är snarare att Sverige fortfarande har ett alltför sjukhusdominerat system – trots att antalet vårdplatser minskat drastiskt.

– Strukturomvandlingen är ofullständig. Sjukhusens kapacitet har dragits ner kraftigt men primärvården har inte byggts ut i motsvarande utsträckning. Därför har det inte skett någon revolutionerande förändring, trots att det var ett av syftena med vårdvalsreformen, säger Anders Anell.

Satsningar till trots så har Sverige fortfarande en svagt utbyggd primärvård jämfört med övriga OECD-länder. Den genomsnittlige svensken besöker öppenvården tre gånger per år. I Tyskland är siffran nio gånger, i Danmark, Finland, Holland och Storbritannien ligger det på mellan fem och sju besök per person och år. Sverige har en relativt stor andel läkare jämfört med andra länder, men en låg andel allmänläkare. Endast 17 procent av de svenska läkarna jobbar inom primärvården. I Finland är siffran 34 procent. Detta trots att ett patientbesök i primärvården både är mycket billigare än ett sjukhusbesök och dessutom bättre och enklare för patienten.

Förklaringen till att det svenska systemet ser ut som det gör kan spåras ända tillbaka till 1862, då den nya landstingsförordning som innebar en genomgripande decentraliserings och demokratiseringsreform trädde i kraft. De nya självstyrande landstingen började styras av en folkvald församling och fick ansvar för all slutenvård. Under 1960-talet fick de även ansvar för vården utanför sjukhusen. Inte förrän ett decennium senare, i början av sjuttiotalet, började den svenska primärvården utvecklas. Svenska patienter har alltså en djupt rotad tradition av att uppsöka sjukhus när man blir sjuk, något som fortfarande märks i många landsting där patienten inte behöver remiss från en allmänläkare för att söka specialistvård.

– I det avseendet är Sverige mer likt ett land som Turkiet än våra närmsta grannländer, säger Anders Anell.

Den stora förändringen skedde under 1990-talet, då politikerna på allvar började genomföra den stora strukturomvandlingen inom sjukvården. 2010 genomfördes vårdvalsreformen, vars ena syfte var att avlasta akutvården och lätta sjukhusens börda. I tisdags presenterade Myndigheten för vårdanalys en rapport om effekterna av reformen. Resultatet: fler människor söker sig i dag till primärvården. Trots det har besöken vid akutmottagningarna inte minskat. En bieffekt av den förbättrade tillgängligheten tycks alltså vara att människor fortfarande går till läkaren med lindriga åkommor, som vanliga förkylningar. Och enligt många bedömningar behöver mellan 20 och 30 procent av patienterna på en akutmottagning egentligen inte vara där.

Exempelvis läggs många av de äldre in på sjukhusen på grund av att deras diagnoser inte hanterats på rätt sätt i öppenvården eller i hemtjänsten. Det kan handla om att en 80-årig kvinna inte tagit sina mediciner mot hjärtsvikt, och till slut blivit så dålig att hon tvingats söka sjukhusvård. Många sjukhusbesök och inläggningar skulle kunna undvikas, inom forskningen talar man om att mellan tio och femton procent av alla inläggningar klassas som så kallad undvikbar slutenvård. Det är patienter som egentligen skulle ha behandlats inom öppenvården.

– När du ser en ambulans med blåljusen påslagna, vad tänker du då? Förmodligen att det skett en otäck olycka. Men det är mer troligt att det är en gammal människa som felmedicinerat, säger Anders Anell.

Forskarna är överens om att en stor del av problemet är rent organisatoriskt och att det finns stora möjligheter till förbättringar. Inte minst när det gäller att hjälpa den 80-åriga kvinnan att medicinera korrekt. Som exempel tar Anders Anell ett projekt där äldre sjuka utrustas med en badrumsvåg och uppmanas att varje dag väga sig och rapportera in vikten till en sjuksköterska. Om denna märker att personen plötsligt går upp i vikt kan det vara ett tidigt symptom på att hen binder vätska i kroppen, vilket är ett tillstånd som så småningom kan bli allvarligt men som i ett tidigt stadium kan behandlas utan sjukhusvård.

Just äldre människor står också i centrum av den ekonomiska debatten om sjukvården. Varningar om att vi inte ens har sett början på den verkliga utmaningen, när 40-talistgenerationen närmar sig 80-årsstrecket, hörs ofta. Det är under vårt sista år i livet som vi behöver mest vård, och det är därmed det året som kostar mest. På grund av en åldrande befolkning och nya, dyrare behandlingsmetoder behöver vi gradvis öka sjukvårdsbudgeten. Men att det skulle handla om en kostnadsexplosion när 40-talisterna blir gamla och kräver mer sjukvård stämmer inte, enligt forskarna. Ökningen sker gradvis och är ganska lätt att förutse. Det stämmer bra med de prognoser som Internationella valutafonden, IMF, gör. Bland världens industrialiserade länder förväntas inget ha så låg kostnadsökning för sjukvården som Sverige.

– I ett internationellt perspektiv har Sverige få vårdplatser och få läkarbesök, men goda vårdresultat och såvitt man kan bedöma en kostnadseffektiv vård, säger Fredrik Lennartsson, myndighetschef på Vårdanalys.

Självklart handlar det också om ekonomi, om hur mycket vi är beredda att betala i form av höjda skatter. Problemet är att det är någon som ska investera i vården av äldre, medan det är en annan som rent krasst tjänar på det. De stora vinsterna som satsningar på bättre och tidigare omvårdnad av äldre skulle kunna medföra kammas hem på de landstingsdrivna sjukhusen – inte av kommunerna som ansvarar för äldrevården.

Att mer pengar och fler vårdplatser inte är den enkla lösningen på vårdkrisen tycks de flesta forskare alltså eniga om. Men det är en ståndpunkt som sällan hörs i debatten. Kanske är det lättare att ropa på ökade resurser. Att kräva fler vårdplatser och mer pengar till sjukhusen vinner gehör hos de många svenskar som de senaste veckorna besökt en kaotisk akutmottagning eller fått sin planerade operationstid inställd.