Vården ska prioritera patienter efter biologisk ålder: »Störst chans till överlevnad«

En situation sjukvården aldrig varit med om under modern tid. Så beskrev Björn Eriksson, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Stockholm på en pressträff under onsdagskvällen.

Under det senaste dygnet har 18 personer i region Stockholm avlidit till följd av covid-19. Antalet fall av smittade i det nya coronaviruset ökar snabbt, och allt fler personer behöver intensivvård, i synnerhet i Region Stockholm, enligt statsepidemiolog Anders Tegnell. Frågan blir nu återigen aktuell om Sveriges intensivvårdskapacitet är tillräcklig i den pandemikris vi befinner oss i.

I dag torsdag presenterade Socialstyrelsen ett nytt beslutsstöd för prioritering av IVA-platser. Detta i syfte att hjälpa vårdpersonal om de behöver fatta svåra beslut om vem som ska prioriteras för intensivvård när antalet covid-19-patienter i behov av IVA-plaster ökar markant. Fortfarande finns tillräckligt med intensivvårdskapacitet i samtliga av landets regioner, och denna byggs successivt ut och förstärks, betonar Taha Alexandersson, ställföreträdande krisberedskapschef, Socialstyrelsen.

– Dessa principer är mycket tydliga med att första steget i arbetet med intensivvårdsplaneringen är att utöka antalet intensivvårdsplatser, innan vi börjar prata om någon typ av prioriteringar överhuvud taget, sade hon vid torsdagens pressträff.

En prioritering av patienter som ska få intensivvård blir alltså aktuell först när alla ansträngningar gjorts för att utöka kapaciteten som behövs för att möta behovet, betonade i sin tur Tomas Lindén, avdelningschef för kunskapsstyrning för hälso- och sjukvården.

– Där är vi inte än. Men vi kan komma dit, sade han.

Med anledning av covid-19 kan vården komma att behöva göra en annan gränsdragning än normalt, enligt Tomas Lindén, som dock betonar att den första princip man även sedan tidigare utgår från i sådana situationer; människovärdeprincipen ännu ska gälla; alla människor har lika värde, vilket i sin tur innebär att prioritering inte får ske vare sig utifrån social situation, ställning, eventuellt funktionshinder, eller kronologisk ålder, alltså antal år man har levt. Den andra principen; behovsprincipen innebär att den som har störst behov av en åtgärd ska få företräde till den; och den tredje principen innebär att åtgärd ska ges till den som har mest nytta av den. Man ska alltså ta hänsyn till patientens biologiska ålder, det vill säga patientens sannolikhet att överleva intensivvårdsbehandlingen; sammantaget kan det handla om hur skör patienten är.

– Bland annat kan svikit flera organ; som exempelvis hjärta och lungor, påverka bedömningen, uppger Tomas Lindén.

När trycket på IVA-platser hårdnar innebär det alltså att man kanske måste bortprioritera patienter och koncentrera vården till de patienter där den gör mest nytta, enligt Lars Sandman, professor i hälso- och sjukvårdsetik vid Linköpings universitet, som varit med och tagit fram förslaget till nya riktlinjerna.

I en sådan situation befinner sig nu Italien sedan en tid, där läkare kan behöva avstå från behandling av de sjuka som de bedömer har små utsikter att överleva; ge dessa patienter lindrande, inte botande behandling.

Narkosläkare Christian Salaroli på sjukhuset Papa Giovanni XXIII i Bergamo, Italien, gav på detta sätt nyligen uttryck för den obarmhärtiga situationen i ett DN-reportage:

”Man bestämmer utefter ålder och hälsostatus. Som i alla krigssituationer”.

Prioriteringsetiken i Sverige utgår från ett riksdagsbeslut 1997, som då skrevs in i hälso- och sjukvårdslagen. Utgångspunkten för de nya riktlinjerna är ännu den etiska plattformen i hälso- och sjukvårdslagen; att hänsyn får inte tas till exempelvis ålder, kön eller social ställning. Vård ska ges efter behov och som sista avvägning där den gör mest nytta.

Riktlinjerna ska hjälpa vårdpersonal med etiska överväganden. Men hur ska då nyttan i vården för patienterna bedömas?

Prioriteringsgrunderna är desamma som riksdagen har fastställt i den etiska plattformen; det handlar om människovärdesprincipen; alla lika värda, man går inte före om man ropar högst eller har särskild ställning, framhöll tidigare i veckan Socialstyrelsens generaldirektör Olivia Wigzell.

I förarbetena till den etiska plattformen gör man dock en skillnad mellan kronologisk ålder och biologisk ålder. Kronologisk ålder – det faktum att en person är yngre eller äldre – får i sig inte spela roll för prioritering. Däremot använder man begreppet biologisk ålder; som är en patients möjlighet att tillgodogöra sig behandlingen; sannolikheten och förutsättningarna för att överhuvudtaget överleva och om man exempelvis har andra sjukdomstillstånd som minskar chansen att överleva.

– Har man mycket resurser på intensivvården så kan man ändå försöka behandla patienter med hög biologisk ålder; alltså med låg chans att överleva för säkerhets skull. Men i en situation då det är ett större tryck måste man fokusera på patienter som har större sannolikhet att överleva, säger Lars Sandman till Fokus.

Hänger kronologisk och biologisk ålder ofta inte ihop? 

– Så är det, men det behöver inte vara så; och det är det som är den viktiga skillnaden här; att även i den här situationen kan det komma in en 25-åring som är svårt skadad i en bilolycka som har sämre chanser att överleva i intensivvården än en i övrigt frisk 70-åring som har drabbats av covid-19 har. Då skulle man alltså prioritera 70-åringen för en IVA-plats.

Om denna princip redan finns, varför behövs riktlinjer? 

– Det kan vara viktigt att förtydliga och ge vårdpersonal hjälp att göra skarpa avgränsningar.

Intensivvårdspersonal är vana att ställas inför denna typ av beslut, men handlar också om att signalera till övriga delar av hälso- och sjukvården.

De generella principerna finns ju, det är dem vi utgår ifrån, men tillämpningen ser kanske olika ut i olika vårdformer. Där man inte tolkat dem specifikt för intensivvården kan man behöva ett förtydligande, säger Lars Sandman.

Finns risk att man redan i dag bortprioriterar äldre patienter? 

– Så kan det absolut vara, att man generellt satsar på yngre även när den äldre individen har bättre förutsättningar att klara sig. Det är därför det är viktigt att betona att man ska utgå från den biologiska, inte kronologiska åldern och att det finns en skillnad mellan dem.

Om två patienter har lika stor chans att överleva, men är i olika åldrar?

–Då ligger det närmast att prioritera den som har längsta återstående livslängd.

Då blir ju kronologisk ålder visserligen i praktiken en avgörande faktor, men i första hand den biologiska åldern; kroppens förmåga att överleva under längst tid.

Hur prioriteras barn rent medicinskt?

– I Sverige har vi sagt att barn inte prioriteras just för att de är barn; det är vårdbehov och biologisk ålder man har som är avgörande.

Blir det aktuellt att tillämpa principerna i Socialstyrelsens beslutsstöd gäller de alla patienter som behöver intensivvård, inte endast dem som har sjukdomen covid-19.

FAKTA: Landet har i vanliga fall totalt 526 IVA-platser.

I den värst drabbade regionen, Stockholm, finns normalt 90 intensivvårdsplatser, men regionen ska på kort tid kunna gå upp till nära dubbelt så många.

I samarbete med Försvarsmakten uppför regionen nu ett fältsjukhus med 30 intensivvårdsplatser med respirator uppförs nu vid Stockholmsmässan i Älvsjö inför en befarad ytterligare ökning av personer som behöver vård efter att ha smittats av coronaviruset.

Västra Götaland har i sin tur ett fältsjukhus med 20 intensivvårdsplatser.

Vid 14-tiden torsdagen den 26 mars hade Sverige enligt Folkhälsomyndigheten nästan 3000 personer konstaterat smittade i det nya coronaviruset (även om mörkertalet är stort); 178 patienter vårdas för närvarande på intensivvårdsavdelning.

I skrivande stund har totalt 66 personer i Sverige hittills avlidit till följd av covid-19.

LÄS OCKSÅ: Frågor & svar: Det här vet vi om coronaviruset (covid-19)

***

FAKTA: Coronavirus eller covid-19?

Det finns ett stort antal virus som betecknas som coronavirus. Det som är aktuellt är det som upptäcktes i Kina i slutet av 2019, och vars namn är SARS-CoV-2. I allmänhet har vi de första månaderna talat om coronaviruset. Men sjukdomen som själva viruset ger upphov till har fått det officiella namnet covid-19, enligt beslut av världshälsoorganisationen WHO. Covid-19 står för coronavirus disease 2019.