Svaret på frågan om Coronas dödlighet kan dröja – flera år: »Felkällan är stor«

Världshälsoorganisationens generaldirektör Tedros Adhanom Ghebreyesus såg ut att vara på gott humör när han inledde presskonferensen om det nya coronaviruset sars-cov-2 den 3 mars förra året. Det var hans födelsedag och han hade passande nog fått en present: en medicinsk sådan.

Generaldirektören kunde stolt meddela att det hade gått två veckor utan att något fall av ebola rapporterats in i Kongo-Kinshasa. Dessvärre förbyttes de glada minerna runt bordet snabbt till bistra i takt med att WHO såg en ny kamp ta vid där den andra slutade. Antalet bekräftade fall av covid-19 hade nyligen passerat 90 000 globalt, och dödstalet stigit till över 3 000.

Generaldirektören sa att det nya viruset var unikt, det var inte sars, inte mers, och inte heller influensa. Ändå gjorde han en jämförelse med just influensan.

– Globalt har ungefär 3,4 procent av alla inrapporterade covid-19-fall dött. Som jämförelse dödar säsongsinfluensan generellt sett färre än 1 procent av dem som smittas, sa Tedros Adhanom Ghebreyesus.

Sedan dess har coronapandemin svept över världen. Antalet bekräftade smittade är drygt 95 miljoner, och över 2 miljoner människor har dött av viruset, enligt statistik från Johns Hopkins-universitetet i USA. I Sverige har viruset härjat i äldrevården och även yngre människor har blivit svårt sjuka. Patienter som har haft svåra infektioner och överlevt får långvariga komplikationer.

Samtidigt har många också klarat sig relativt oskadda. Det är framför allt äldre personer som har dött, medan många yngre har likställt en coronainfektion med en lättare förkylning – eller inte fick några symtom alls. Studier pekar på att coronaviruset i hög grad kan smitta asymtomatiskt.

Exakt hur dödligt är då coronaviruset? Statistiska centralbyrån (SCB), mäter hur många som dör i Sverige varje år. Förra året var det 97 941 personer, enligt myndighetens preliminära siffror. Det finns en viss eftersläpning, och myndigheten tror att den slutgiltiga siffran kommer att landa på drygt 98 000. Mellan 2015 och 2019 låg dödssiffran på i snitt 91 000 per år.

– Det brukar inte vara så stora förändringar mellan åren, i normala fall är det en årsvariation på kanske plus minus tusen döda. Den här stabiliteten gör att man får en ganska tydlig bild av hur 2020 avviker från mönstret, säger Tomas Johansson, befolkningsstatistiker på SCB.

Och det avviker?

– Ja, det är en ganska stor skillnad jämfört med ett femårsmedelvärde. Vi hamnar på 7–8 procents överdödlighet.

[caption id="attachment_650792" align="alignnone" width="991"] Zimbabwe. I Harare har personalen full skyddsutrustning vid begravning av covid-19-drabbade.[/caption]

Överdödligheten syntes främst andra och fjärde kvartalet förra året. Under januari och februari låg dödligheten under snittet för en femårsperiod, så kallad underdödlighet, och i somras låg nivåerna omkring det normala. Totalt sett sjönk medellivslängden 2020, enligt SCB, och fördelningen mellan könen ändrades. Sedan 1997 har det varje år dött fler kvinnor än män, främst beroende på att fler kvinnor har nått högre ålder.

– Vi kommer att hamna runt ett års minskning i medellivslängd jämfört med 2019. Det här året har slagit hårdare mot äldre män än äldre kvinnor.

Debattörer som är kritiska mot restriktionerna i samhället pekar gärna på stati­stik från före millennieskiftet för att visa att coronaviruset kanske inte var så dödligt som Världshälsoorganisationen till en början befarade. Framför allt håller man fram år 1993, då en elakartad influensa spreds och 97 008 personer dog. Samtidigt som 1,6 miljoner färre människor levde i Sverige. Att göra den här sortens jämförelser mellan år och befolkningsmängd är vanskligt, säger Tomas Johansson på SCB. Flera faktorer påverkar hur många som dör ett år, bland annat befolkningens ålderssammansättning.

– 1993 sticker ut, det är ett av det högsta antalet registrerade döda någonsin. Men många av de allra äldsta då var födda i början av 1900-talet, före första världskriget. Så det fanns förhållandevis många i de allra äldsta åldrarna som kunde stryka med när det kom en sådan här influensa, säger han.

Johan Brun är läkare och fram till nyligen senior medicinsk rådgivare på Lif, de forskande läkemedelsföretagens branschorganisation. Han håller med om att en jämförelse med 1993 riskerar att bli missvisande, särskilt om man beaktar de framsteg som gjorts inom vården.

– Man skulle kunna jämföra med 1993 om alla år var likadana. Men de senaste 20 åren har vi fått en förväntad ökad överlevnad genom att vi behandlar patienter med hjärt- och kärlsjukdomar och cancer bättre. De lever mycket längre och därför blir inte jämförelsesiffran relevant, säger Johan Brun.

Går det då att se hur dödligt coronaviruset är i andra myndigheters statistik? Folkhälsomyndigheten redovisar antalet personer som avlider inom 30 dagar efter en påvisad coronainfektion. Myndigheten kallar det att man dör med covid-19. Det uppstår problem direkt, påpekar Johan Brun.

– Har du en positiv odling de senaste 30 dagarna innan du dör kopplas dödsfallet till covid-19 oavsett om du cyklar ihjäl dig, dör i en bilolycka eller ramlar i slalombacken. Så felkällan är stor.

Kanske Socialstyrelsen då. Myndigheten tar inte hänsyn till positiva laboratorieprover, utan statistiken bygger på läkares dödsorsaksintyg. När en läkare skriver ett dödsorsaksintyg följer han eller hon en internationell standard för att beskriva kedjan av händelser som ledde fram till döden. Finns covid-19 med som utlösande faktor, bekräftat eller ej, registrerar Socialstyrelsen det som att man har dött av covid-19. Bilolyckor och liknande sållas bort.

Men att utifrån Socialstyrelsens statistik slå fast hur dödligt ett virus är blir också problematiskt, menar Johan Brun. Lite krasst uttryckt går det inte att säga hur många av dem som dog av coronaviruset som levde på lånad tid.

– Läkaren skriver covid-19, hjärtsvikt, diabetes, övervikt och cancer. Finns covid-19 som en diagnos på intyget blir det en orsak till död tillsammans med de andra. Men vilken av de här fem tog i verkligheten död på Elsa, 92?

Johan Brun menar att det krävs att någon undersöker journalerna för alla som dog 2020 om osäkerheten ska undanröjas. 2019 var influensasäsongen mild, vilket kan ha gjort att många sköra överlevde då, men i stället dog i covid-19. Man bör nagelfara sannolikheten att personer med till exempel demens, svår hjärt- och lungsjukdom och cancer ändå skulle ha avlidit under året, säger han.

– Och då kommer du ändå att ha en individuell bedömning. Ja, hon var 85 år gammal, hade högt blodtryck, kolesterol och början till cancer. Hur länge borde hon ha levt? Ett halvår? 14 dagar? Det blir en gissning, och vi kommer leva med osäkerheten fram tills någon doktorerar på det här om 10 år.

[caption id="attachment_650793" align="alignnone" width="991"] Agnes Wold, professor i klinisk bakteriologi vid Göteborgs universitet.[/caption]

Agnes Wold: Glöm alla skräckfilmer – smittan kommer hem till dig med brorsonen

När ett virus dödlighet ska utrönas gör man skillnad mellan Case fatality rate (CFR) och Infection fatality rate (IFR). Enkelt uttryckt är CFR hur många av alla bekräftade fall som dör, och IFR är andelen döda av alla som har sjukdomen, oavsett om de kommer till sjukvården eller inte. Kanske blandade WHO:s generaldirektör Tedros Adhanom Ghebreyesus ihop begreppen när han jämförde coronavirusets dödlighet med influensans. Agnes Wold, professor i klinisk bakteriologi vid Göteborgs universitet, blir hur som helst märkbart irriterad när hon påminns om att WHO initialt gick ut med en dödlighet på 3,4 procent.

– Man blir ju tokig. WHO är en hopplös organisation. Case fatality rate, alltså folk som kommer till sjukhus och är sjuka som fan, då kan det komma upp till 4–5 procent, allt möjligt. Infection fatality rate, risken att dö om man får en viss infektion, det är den man är ute efter, säger hon.

Folkhälsomyndigheten gjorde i somras en skattning av IFR i Stockholms län, och man landade på 0,6 procent. Myndigheten har inte gjort någon ny skattning, men skriver i ett svar till Fokus att »det är möjligt att dödligheten under höst/vinter har gått ner på grund av bättre behandlingsmetoder«.

Agnes Wold säger att hon räknar med att dödligheten i hela populationen definitivt ligger under en procent. Det är omöjligt att säga en exakt siffra eftersom ett okänt antal personer har varit väldigt lindrigt sjuka och förmodligen aldrig testade sig.

– Det är en sak för forskningen, men det rör sig sakta neråt. Några säger att IFR ligger kring 0,1 procent. Det kanske är lite för lite, men någonstans mellan 0,1 och 1 procent kommer det säkert att landa på.

– I början var det några som sa att det var ungefär samma IFR för covid-19 som för influensa. De skulle fästas på pålar på torget och halshuggas menade andra som blev så arga över jämförelsen. Men nu börjar IFR för covid-19 gå ner till den nivån, lugnt och stilla, säger Agnes Wold.

Det är lätt att bli efterklok om de restriktioner som infördes, varnar Per Becker, docent i riskhantering och samhällssäkerhet vid Lunds universitet. Oavsett om coronavirusets dödlighet i slutändan visar sig vara mycket lägre än Världshälsoorganisationen varnat för måste beslut fattas i stundens hetta.

– Det fins en efterklokhetens logik. När vi tittar tillbaka kan vi se exakt vilka beslut som borde ha fattats. Men i den tidsperioden råder den stora osäkerheten: Det här är det bästa vi vet, vi tror på detta, och då fattar vi de besluten, säger Per Becker.

Han påpekar att ett ifrågasättande av förra årets dödssiffra riskerar att utsätta den grupp som behöver skyddas mest för fara.

– Jag vet inte om allmänheten behöver ha exakta siffror på hur dödlig sjukdomen är, mer än att det är en dödlig sjukdom. Ifall väldigt få dör, totalt sett, kanske yngre inte följer restriktionerna men håller i gång smittspridningen, säger Per Becker.

Agnes Wold tänker i liknande banor. Den totala dödligheten för befolkningen säger lite om en sjukdom som är så pass åldersberoende.

– För varje 20 år du ökar i ålder ökar risken att dö 10 gånger. Det är ett spikrakt samband. Om dödligheten för en 30-åring är 0,01 procent är det viktigt att förstå att dödligheten för en 70-åring är 1–2 procent, alltså hundra gånger högre än för 30-åringen, säger hon.