Appläkarna kliver in i verkligheten och öppnar vårdcentraler

När de digitala vårdgivarna Mindoktor, Doktor.se och Kry dök upp för några år sedan var de internetbaserade. Redan från början möttes de med skepsis av de etablerade aktörerna i sjukvården. Genom att patienten inte längre behövde ta sig till en vårdcentral sänktes tröskeln för att söka läkare så att sjukvårdsapparaten skulle översvämmas av människor med alle­handa småkrämpor, menade kritikerna. Detta skulle i sin tur lägga beslag på en stor del av sjukvårdens redan knappa resurser. Regionerna svarade med att sänka den ersättning som betalas ut till läkaren vid ett digitalt besök.

Efter hand kände uppstickarna ett behov av att kunna möta patienterna fysiskt. Och den ovan nämnda trion har därför på senare tid etablerat egna vårdcentraler och läkarmottagningar. Inom branschen kallas de numera »digifysiska aktörer«.

Detta närmande till traditionell vård har emellertid inte lugnat konkurrenterna. I synnerhet Kry anklagas för att förmå patienter som söker vård i appen att också lista sig på företagets vårdcentral. Helt i enlighet med vårdvalet, där ju alla i Sverige får välja sin egen vårdgivare. Kritikerna menar att Kry har riggat appen genom att framställa det som om vård inte ges eller får låg prioritet om inte patienten skriver in sig hos Kry. Företaget försvarar sig med att patienterna är väl medvetna om vilka val de gör och att det bland annat krävs en underskrift med bank-id för att genomföra bytet.

Och efterfrågan finns. På kort tid lyckades Kry få 10 000 patienter att lista om sig på sina båda vårdcentraler i Stockholm. Det gav blodad tand. Nyligen förvärvade bolaget vårdgivaren Helsa med 15 vårdcentraler. Majoriteten finns i Norrköping och Stockholmsområdet. Det som står på spel är mellan 3 000 och 5 000 kronor som regionerna årligen betalar till en vårdcentral för varje patient. Beloppet bestäms av en rad faktorer som för enkelhetens skull kan sammanfattas i ålder, diagnoshistorik och socioekonomisk bakgrund.

Att appläkarna nu i stället blir »digifysiska« lugnar emellertid inte resten av branschen. Susanne Barenius är specialist på allmänmedicin och äger och driver vårdcentralen Sjöstadsdoktorn i Hammarby sjöstad i Stockholm tillsammans med två kolleger. Hon menar att grundproblemet med de nya aktörerna består.

– De som ringer Kry på en fredagskväll, för att de är oroliga för en hudfläck, förstår inte att det innebär att det sedan inte finns pengar när Agda ska få sin höft opererad på måndagen, säger Susanne Barenius.

Hon menar att det har skett ett stort skifte i attityd sedan vårdvalet infördes för drygt tio år sedan. Synsättet bland patienterna har blivit att det är en tjänst som köps, därmed har den etiska aspekten av vården kommit bort.

– Alla kan nog vara överens om att det inte finns pengar till allt. Därför måste man prioritera. Men om det är patienternas upplevda vårdbehov som får göra prioriteringarna – ja, då blir det fel.

Hon anser att de digitala vårdgivarna inte följer hälso- och sjukvårdslagen, som uttryckligen säger att vården ska prioriteras till dem som behöver den mest.

Krys tillförordnade presschef Claes Ny­-
gren säger att debatten om de digitala vårdgivarna också måste ses mot bakgrund av att kritikerna har motiv som inte alls diskuteras.

– De mest högljudda är personer som har egna ekonomiska skäl. Till exempel Praktikertjänst. Det ägs av läkarna som arbetar där och de vill inte gärna bli utmanade. Så det finns många gånger ekonomiska incitament till kritiken, säger Claes Nygren.

I Sverige finns det cirka 1 200 vårdcentraler. De utgör lejonparten av det som brukar kallas primärvården, alltså en första kontakt för patienter som antingen får behandling direkt, eller remitteras vidare till specialister, sjukhus och andra inom vårdkedjan. Vid sidan av akutvården utgör primärvården den mest omedelbara läkarkontakten.

Debatten om de nya aktörerna handlar också om att vårdcentralernas affärsmodell håller på att utarmas. Varje central måste ha en blandning av listade patienter, menar Susanne Barenius. En som har 5 000 patienter, med blandade vårdbehov, får en betydande pott att använda. Men det bygger på att de unga och/eller friska, som nästan aldrig söker vård, bekostar vården för dem som är gamla och/eller sjuka. Vid sidan av den fasta ersättning som följer med varje listad patient, betalar vissa regioner också en rörlig ersättning för den vård som ges. Runt 200 kronor för ett läkarbesök och 100 kronor för besök hos sjuksköterska, summorna är dock ständigt föremål för justeringar. Till det kommer patient­avgifter som den enskilde betalar, upp till fribeloppet. I somliga regioner får vårdcentralen behålla patientavgiften, på andra håll tillfaller den regionen. I dag täcker regionens betalningar inte på långa vägar kostnaden för den enskilde som är sjuk.

– Om jag gör provtagning och röntgen då har den enskildes pott gått åt. Då behöver vårdcentralen ha en massa friska patienter för att täcka upp, säger Susanne Barenius.

Hon är samtidigt tydlig med att hon inte motsätter sig digital vård. Tvärtom. Hennes egen klinik erbjuder också sådan. Dock understryker hon vikten av att på förhand ha god kännedom om patienten.

Det kritikerna oroar sig för är alltså de strukturella förändringarna där digifysiska aktörer förändrar patientmixen hos vårdcentralerna. Om de friska och »lönsamma« patienterna flyr till digitala aktörer blir de traditionella vårdcentralerna kvar med de sjuka och kostsamma. För närvarande förs ingen djupare diskussion om hur risken för sådana obalanser ska hanteras.

– Politikerna har en naiv tilltro till de digitala aktörerna. Jag tror att det kommer slå tillbaka hårt om några år, säger Susanne Barenius.

Lösningen är dock knappast att sätta stopp för den digitala eller digifysiska vården. Dels ökar vårdbehovet år för år i takt med att befolkningen åldras. Dels är app­läkarna populära hos brukarna. Vid utgången av 2019 hade enbart Kry hanterat 1,6 miljoner besök under sina fyra första år. Och tillväxten är hög, omsättningen nådde
360 miljoner förra året. Samtidigt är det ingen lönsam affär ännu. Förlusten 2019 var strax under 350 miljoner kronor. Kry gjorde alltså av med nästan två kronor för varje krona man drog in (i och för sig inte ovanligt för techbolag under uppbyggnadsfasen).

Här fångas också lite av det problem som politikerna och vården gemensamt måste knäcka de närmaste åren: att hantera ett växande vårdbehov med begränsade resurser och bibehållen god kvalitet, samtidigt som digitaliseringens möjligheter tas till vara och vårdgivarna har rimliga marginaler. Ingen enkel sak, men för allas vår skull får vi hoppas att det går.