Dödens väntrum: Allt fler dör i väntan på akutvård

En man med pågående hjärtinfarkt väntar på akutmottagningen. Han anmäler i kassan att han känner ett tryck över bröstet och får sätta sig och vänta tills en sjuksköterska kommer och tar EKG och prover. I detta skede hittar personalen inget som bedöms som väldigt akut. I väntan på provsvar och på att läkaren ska bedöma EKG, får mannen återigen sätta sig i väntrummet. Medan akutmottagningens personal tar hand om andra svårt sjuka patienter, hinner mannens EKG förändras. Han blir ett akutfall, som borde prioriteras. Men på mottagningen finns även patienter med blodförgiftning och stroke, som personalen måste ta hand om. Mannen avlider i hjärtinfarkt medan han väntar.

Att patienter på liknande sätt dör under sin väntan på sjukhusets akutmottagning har blivit vanligare i dag än för fem år sedan, enligt Klara Strömberg, överläkare vid akutmottagningen på Södersjukhuset (Sös) i Stockholm, som har landets längsta akutköer.

– Vi har haft en hel del incidenter, en del hjärtinfarkter bland annat, där människor suttit i väntrummet och fått hjärtstopp.

Akutens personal ska prioritera de mest akut sjuka. Men när många räknas som prioriteringsfall, hinner man inte göra någon ny värdering av alla väntande patienter.

Dödsfall på sjukhus registreras. Men även händelser där patienter utsätts för, eller löper risk att utsättas för allvarlig skada på sjukhuset ska registreras av de inblandade. Incidenterna ska sedan rapporteras till chefläkarna, som i sin tur avgör vilka händelser som blir en lex Maria; alltså en anmälan med sjukhuset som avsändare till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).

Men bara en bråkdel av händelserna registreras, avslöjar Klara Strömberg.

Oftast varken hinner eller orkar akutmottagningens personal anteckna avvikelser efter en dag eller natt av långa, intensiva arbetspass.

Hon har själv befunnit sig i sådana situationer – med ambitionen att sitta kvar och skriva avvikelser. Men orken tryter.

– När man har jobbat i tolv timmar är man ofta helt slut. Så man spar patientens personnummer i fickan, tänker att man kan ta det i morgon. Och i morgon finns ju inte; då inträffar nya missöden; en patient lämnas utan ringklocka, med en sänggrind öppen, en annan får inte sin diabetesmedicin.

Hur många liknande händelser sker per dag?

– Jag höll på att säga en händelse per patient. Det är sådana saker som sker varje dag, berättar Klara Strömberg.

Visst har närakuterna avlastat akutmottagningarna genom att ta hand om de lättare patienterna. Men inte de allvarligt sjuka, som äldre, multisjuka med hjärtinfarkt, stroke eller blodförgiftning som behöver läggas in.

I maj öppnar en ny akutmottagning vid Sös, med lokaler dubbelt så stora som de nuvarande.

– Vi flyttar till nya, fina lokaler. Men problemen är kvar, säger Klara Strömberg.

Problemet är, som vanligt, bristen på sjuksköterskor och platser på vårdavdelningarna.

»Vi tvingas skriva ut folk innan de är riktigt klara.«

Uffe Hylin, överläkare på ortopedkliniken på Södersjukhuset i Stockholm.

Uppe på sjukhusets ortopedavdelning sitter Uffe Hylin, överläkare, och konstaterar att 16 patienter för tillfället finns i kön till akuta operationer.

– Listan för akuta operationer fylls på med ett tiotal patienter per dygn, berättar han. Operationssalarna ockuperas i sin tur av patienter som borde, men inte kan rullas in på »uppvaket«, en avdelning dit patienten förs efter operation och där man kan ha särskild koll på dem medan bedövningen släpper, innan de kan flyttas tillbaka till en vårdavdelning. När »uppvaket« redan har fullt av patienter måste de som har opererats vänta kvar i operationssalen, vilket låser en narkossköterska till denna sal och bromsar fler operationer.

Uffe Hylin visar en bild av en enorm svullnad vid en fotledsfraktur på en patient som fick vänta så länge på operation att huden vid frakturen svullnade så att man inte kunde operera. I stället fick man vänta ännu längre tills svullnaden gått ner.

– Vi tvingas också skriva ut folk innan de är riktigt klara. Då är det också större risk för komplikationer, berättar Hylin medan han passerar korridorens fönster, med vy över Årstaviken. Utsikten för sjukhuset är mindre imponerande, om man får tro Uffe Hylin. Just på ortopedavdelningen ska man dra ner på tre underläkare och tre och en halv överläkare. Och även vid ortopedkliniken har man svårt att hinna skriva rapporter om något går snett.

Krisen i akutsjukvården gäller inte bara Sös. Vid landets akutmottagningar är en krisartad situation snarare regel än undantag, uppger Arin Malkomian, ordförande för Svensk förening för akutsjukvård.

Antalet Lex Maria-anmälningar i Sverige om just fördröjd diagnos på olika akutmottagningar var ungefär dubbelt så många (drygt ett hundratal) i fjol, som 2015. Det visar sammanställningar som Fokus begärt ut från Inspektionen för vård och omsorg och som endast gäller anmälningar utförda av sjukhusen, inte enskilda klagomål. Och i många fall anmäls incidenterna alltså aldrig.

Men krisen i akutsjukvården handlar inte bara om brist på vårdplatser, menar Arin Malkomian. På akutmottagningen arbetar personal dygnet runt, men de flesta avdelningar drar ner på kompetensen på kväll och nattetid, därför skriver man inte ut patienter under dessa tider.

– Även om det alltid finns jourer tillgängliga på nätterna så är de få och har inte alltid samma kompetens som på dagtid.

På Capio S:t Görans sjukhus, som har kortare väntetider än övriga sjukhus, har man däremot läkare som arbetar kvällstid på några avdelningar.

Skulle en del av lösningen alltså vara att få läkare att arbeta mer obekväma tider?

Och hur går det ihop med att man i Region Stockholm nu varslar läkare och undersköterskor?

Det skäl till varsel och neddragningar som ofta anges är att man måste komma till rätta med sjukhusens underskott. Men bakom varslen och oviljan att skjuta till mer resurser till sjukhusen ruvar också en vision som delas över partigränserna och som närs, inte bara av finansregionråd Irene Svenonius (M), utan även av statsminister Stefan Löfven (S), som under en partiledardebatt i SVT i fjol gjorde gällande att vi ska »trycka ut vården från sjukhusen till vårdcentralerna«.

I Sverige har man de senaste 30 åren försökt få till en omställning från sjukhusvård till »nära vård«, som primärvård eller vård i hemmet. Omställningen fick en nystart i och med en regeringsutredning och slutbetänkandet »Effektiv vård« för fyra år sedan. I dag fortskrider arbetet i en utredning vars huvudbetänkande ska komma i år. Ett delbetänkande 2018 (»God och nära vård«) har remissbehandlats. Omflyttningen av vård från sjukhusvård till »nära vård« handlar om en förflyttning utifrån vad Fredrik Lennartsson, chef för avdelningen för vård och omsorg på SKR, kallar »behov som finns hos befolkningen«; att bli mer delaktiga i sin vård, att få tillgång till en utbyggd primärvård och avancerad vård i hemmet.

För sex år sedan såg Myndigheten för vårdanalys att 85 procent av vårdens kostnader gick till personer med kronisk sjukdom.

– Det finns också en insikt att vården av dessa patienter inte bäst bedrivs på akutsjukhus, säger Lennartsson.

Han vill inte hålla med om att det också handlar om att föra resurser från sjukhus till »nära vård«.

– Men i takt med att man tillför resurser till vården måste man se till att de går till den vård som bäst kan möta befolkningens behov. Och för att kunna investera i nära vård är det viktigt att man håller tillbaka kostnadsökningen i den andra delen.

Är vi inte just i den skarv som man inte kunnat överbrygga genom att bygga ut en fungerande primärvård? Och är inte bilden av att de flesta patienter behöver »nära vård« lite av en illusion?

– Att vi inte är hela vägen framme vid vår målbild om god och nära vård stämmer. Detta är en omställning som vi behöver vara uthålliga i, säger Fredrik Lennartsson.

»Många patienter som kommit till en akutmottagning skulle få snabbare och bättre hjälp någon annanstans.«

Finansregionråd Irene Svenonius (M).

Medan antalet vårdplatser minskar, ökar antalet vårdplatser för så kallad avancerad vård i hemmet, åtminstone i Region Stockholm. Något som finansregionråd Irene Svenonius (M), förutom en utbyggd primärvård, gärna framhåller som en del av lösningen på situationen vid akutmottagningarna.

– Vad vi gör är att fortsätta bygga ut vården, så att avlastningen fungerar utanför sjukhusen, säger Irene Svenonius och syftar på de tio närakuter som byggts i regionen och på specialistvård för äldre.

Men närakuterna avlastar inte akuten från de tyngre patienterna, och läkare saknas i primärvården.

– Vi tittar på möjligheten att via kompetensutveckling öppna möjligheten för vissa läkare, exempelvis kardiologer och geriatriker att gå från sjukhus till vårdcentral.

Är det även det varslen rör sig om? Att få sjukhusläkare att gå över till primärvården?

– Det handlar om att fråga, det finns alltid personer som är intresserade, säger Irene Svenonius.

Samtidigt vittnar vårdpersonal om att patientsäkerheten brister på flera akutmottagningar.

Varför kan ni inte skjuta till resurser till sjukhusen?

– Vi har sammantaget skjutit till 1,7 miljarder mer till Stockholmsvården i år, jämfört med 2019. Nu handlar det om hur de olika styrelserna och nämnderna använder de pengarna. Det vi kan göra är att se till att de patienter som kommer till akutsjukhusen ska vara rätt patienter. Att sjukhuset kan ta hand om dem på ett patientsäkert sätt.

Men det kan de ju inte nu?

– Då krävs en omställning av vården.

Menar du att patienter vid akuten egentligen bör uppsöka vårdcentral?

– Många patienter som kommit till en akutmottagning skulle få snabbare och bättre hjälp någon annanstans.

Men att patienter söker sig till akutmottagningen fast de inte behöver det är en myt, enligt Nicholas Aujalay, akutläkare som arbetar både i Sverige och vid Huntington hospital, Long Island, i New York. Studier har visat att något överutnyttjande av landets akutmottagningar inte sker i någon större utsträckning. Även om patienter kan söka med akuta symtom som kan verka diffusa, som feber och smärta, kan man inte på förhand veta hur allvarliga dessa tillstånd är, därför bör de helst bedömas på akuten, menar han.

Och medan man i Region Stockholm utreder remisskrav till akutmottagningarna, är rätten till undersökning vid akutmottagning lagstadgad i USA. Därmed är Sveriges vård mindre rättssäker än USA:s, just när det gäller det akuta skedet, hävdar Aujalay.

Fram till år 1985 kunde patienter behandlas olika inom akutsjukvården i USA, beroende på om de sökte privata eller federala sjukhus. Sedan infördes Emergency medical treatment and active labor act (Emtala) 1986, en lagstadgad rätt för alla till likvärdig undersökning på akutmottagningen. Medan den planerade vården i USA i högre grad beror av patientens försäkringsstatus, innebär Emtala att ingen som kommer till akutmottagningen får nekas en screeningundersökning av akut sjukdom.

Har man inte rätt till undersökning på akuten även i Sverige?

– Sverige har en lagstiftning som är ganska generell och utgår från att vård ska gå till de mest behövande, baserat på diagnos. Man har inte definierat vilken tid och väntetid som ska gälla. Det är lite High chaparral över det hela.

– Ett barn kan ha ett akut skalltrauma, men ändå få vänta på bedömning av en kirurg, som står och opererar.

Att behandla patienter i rätt ordning förutsätter multikompetenta läkare, som kan bedöma alla slags symtom i prioriterad ordning. I stället bemannar man akuten med de minst erfarna läkarna, och byter ut dessa regelbundet.

Även USA tampas med personalbrist. Men i flera delstater finns regler om hur många patienter en sköterska ansvarar för åt gången. I Kalifornien får en sjuksköterska till exempel ha högst fyra aktiva patienter.

– I Sverige kan det ibland bli uppåt 20 patienter per sjuksköterska. Följden blir att sjuksköterskor sliter ut sig och slutar, säger Nicholas Aujalay.

Remisskrav till akutmottagningen har tidigare prövats även i Sverige. I Region Västmanland infördes det för 15 år sedan.

Remisskravet hjälpte under något halvår, sedan gav det ingen effekt, berättar Liselott Sjöqvist, biträdande sjukhusdirektör och områdeschef för akutsjukvården i Region Västmanland.

– Det är svårt att hänvisa en patient till vårdcentralen halv åtta en söndagskväll. För att kunna ha remisskrav krävs ekonomiska incitament, som att en vårdcentral som inte tar emot en listad patient får böta.

Efter tio år togs remisskravet bort och i dag är regionens akutsjukvård i balans, enligt Liselott Sjöqvist. Förra året kunde man rekrytera nya sjuksköterskor, man har i princip blivit oberoende av hyrsjuksköterskor och fler vårdplatser har öppnats.

Inga akutläkare finns på akutmottagningen, i stället tillämpar man samma arbetssätt som Capio S:t Görans sjukhus i Stockholm. Det innebär att ledningsläkare från medicinkliniken och kirurgkliniken träffar patienter på akuten innan de läggs in. På sjukhuset finns också läkare som bemannar medicinavdelningen kvällstid. Arbetssättet skapar ett flöde.

Någon brist på vårdplatser och sjuksköterskor har sjukhuset inte. Sedan i fjol erbjuder man alla sjuksköterskor och undersköterskor på akuten och på avdelningarna veckoslutstjänster: Under 5–20 veckor i taget erbjuds de att endast jobba helger, med heltidslön. Det nya arbetssättet har lett till fler anställda, och till färre sjukskrivningar.

– Nu är det kö till dessa sjukskötersketjänster, och de har inte blivit kostnadsdrivande, berättar Liselott Sjöqvist.

LÄS OCKSÅ: Remiss – kan bli ett krav för att få söka akutvård