Från vård till beroende: Allt fler svenskar får starka opioider utskrivet

När Marie för tio år sedan sökte hjälp vid vårdcentralen för sin smärta, fick hon diagnosen fibromyalgi, och mildare smärtstillande tabletter som Citodon. När de inte hjälpte fick hon byta till Tramadol. På sin läkares inrådan fick Marie sedan gå över till Oxynorm (det smärtstillande läkemedlet Oxycontin i kapselform). Hennes läkare hade nämligen varit på kurs, där hon lärt sig att man efter ett år ska byta preparat från det som kroppen har hunnit vänja sig vid. Till en början fick Marie en dos på 30 milligram (tre tabletter) per dag, men tyckte inte att det räckte för att lindra smärtan.

– Tyvärr skrev läkaren då ut mer och mer, berättar Marie (som inte vill uppge sitt efternamn) när Fokus möter henne på ett kafé på Söder i Stockholm, dit hon har med sig Trixie, en kinesisk nakenhund med silkeslen päls.

Vid denna tid lades Marie också in på sjukhus för att genomgå en tarmoperation. Efter den höjdes dosen Oxycontin ytterligare, och snart tog Marie över 100 milligram (10 tabletter) varje dag.

– På sjukhuset sa de att jag bara kunde ringa om jag ville ha mer.

Trots de höga doserna gav smärtan inte vika. Och när läkaren till slut satte stopp för förskrivningen och i stället föreslog smärtlindrande fentanylplåster, kände Marie själv att gränsen var nådd.

Hon insåg att hon utvecklat ett läkemedelsberoende, googlade runt och hittade Tub-mottagningen (Terapi och utvärdering av beroendeframkallande läkemedel) i Stockholm, en specialistmottagning för personer med läkemedelsberoende av lugnande, ångestdämpande, sömntabletter (bensodiazepiner) och smärtstillande (opioider).

Det skulle dröja innan hon fick tid där; en månad, som för Marie kom att bli en plågsam evighet av svåra abstinensbesvär. Läkaren på vårdcentralen hade abrupt avbrutit förskrivningen, och hänvisade till Tub när Marie bad om hjälp att successivt trappa ner på läkemedlet. Tub hänvisade i sin tur till husläkaren.

Marie ryser till vid minnet av abstinensen, drar armarna lite tätare kring Trixie, som hon lyft upp i sitt knä.

– Det var fruktansvärt. Lederna i benen krampade, det känns som lunginflammation hundra gånger om. Man mår illa, har huvudvärk och en så stark ångest att hjärtat bultar och man tror att man ska dö.

Men hon härdade ut; sökte sig inte till svarta marknaden. Och det var inget rus hon saknade med läkemedlet; hon tog det helt enkelt för att slippa må så dåligt, lindra den ständiga värken.

På Tub fick hon för snart tre år sedan först nedtrappning av läkemedlet, sedan behandling i form av samtal och Act, en form av kognitiv beteendeterapi (KBT) som bland annat går ut på att man ska lära sig leva med smärtan. Abstinensbesvären blev som mest påtagliga när hon skulle trappa ner, och ett par gånger fick hon återfall.

– Slutet var extremt jobbigt.

Andra året på Tub sattes bensodiazepinet Sobril in mot abstinensen, sedan fick hon stegvis dra ner även på det. I dag är Marie fri från beroendet, men abstinensen och hjärtklappningen kommer då och då tillbaka. Hon lider ännu av kronisk värk och är sjukskriven (hon jobbade tidigare som mentalskötare), men tar numera på sin höjd tabletter som Alvedon, »trots att det inte hjälper«. Hon besöker Tub en gång i veckan, där hon också regelbundet lämnar urinprov för att visa att hon är »ren«.

När värk eller abstinens plågar henne, sysselsätter hon sig; umgås med vänner, går ut med hunden.

– På Tub säger de att det kommer att ta upp till ett år innan jag mår bra, säger Marie och förser Trixie med en skinkbit från sin macka.

Samma dag som Fokus möter Marie har hon träffat den läkare (hon hade samma läkare hela tiden) som skrev ut så mycket Oxycontin, för att sedan plötsligt bryta förskrivningen.

– Jag har bett henne att inte göra så mot sina patienter. Och hon har medgett att hon haft fel.

Att läkare skriver ut stora mängder smärtstillande för att sedan lämna patienten åt sitt öde, utan att trappa ner förskrivningen, är alltför vanligt, enligt Christina Scheffel Birath, enhetschef på Beroendecentrum i Stockholm.

– Allmänläkare uppmärksammar inte alltid den beroendeframkallande effekten. En del känner också att de inte har så mycket annan behandling att erbjuda, eller så mycket tid. Som läkare kan det också vara svårt att säga nej till patienter som väl har utvecklat ett beroende.

Till just TUB-mottagningen, som tar emot omkring 600 patienter per år, kommer de som har blivit beroende genom läkemedel förskrivet inom vården. Medelåldern ligger runt 45 år, men där finns också unga födda i slutet av 90-talet.

Sedan millennieskiftet har andelen som behandlas för enbart beroende av bensodiazepiner vid Tub-mottagningen minskat, samtidigt som gruppen beroende av smärtstillande (opioider), som Oxycontin, vuxit. Framför allt har gruppen som blandar olika läkemedel blivit större.

– De vi möter har ofta börjat med smärtstillande läkemedel efter operation, eller med bensodiazepiner vid depression eller sömnsvårigheter, berättar Christina Scheffel Birath.

Naturligtvis behöver patienter inte utveckla ett beroende bara för att de får 100 tabletter Oxycontin förskrivet efter en operation.

– Men det är lätt att göra det.

Och många gånger sätts starka, smärtstillande läkemedel in även då evidens saknas för att göra det. Enligt Socialstyrelsen ska opioider sättas in för kortvarig behandling av tillstånd av smärta (som efter operation), under en begränsad tid, det vill säga maximalt omkring två veckor.

– Fortsätter man att sedan ta läkemedlet får man en ökad smärtkänslighet. Många läkare fortsätter dock förskriva, trots att det kliniska skälet till smärtan borde vara över. En vanlig operation tar inte så lång tid att bli smärtfri ifrån. I stället skulle det kunna räcka med mildare värktabletter, säger Christina Scheffel Birath.

När en kvinna för drygt ett år sedan bröt benet, blev opererad, och efteråt fick recept på en riklig dos Oxycontin utan att själv önska det, hade det kunnat vara ingången till ett långt läkemedelsberoende. Detta enligt patienten själv, som i detta fall dock råkade vara Ursula Thienemann, verksamhetschef på Beroendekliniken vid Psykiatricentrum i Östergötland.

– Jag fick med mig en mängd mediciner utan tydliga instruktioner om hur mycket, och hur länge jag skulle ta dem. Och utan information om att de var starkt beroendeframkallande, berättar hon.

Hon tyckte dock att hon klarade sig på vanlig Panodil, och bad apoteket att ta bort receptet.

– Men så ser det ut i vården; man sätter in väldigt mycket på en gång.

Är det inte också viktigt att patienten får slippa smärta efter operation?

– Jo, men då kan det räcka med ett 30-tal tabletter. Behöver man mer kan man ju be om det.

Vid Beroendekliniken i Norrköping är beroendet av opioider så utbrett att väntetiderna för behandling ligger på cirka två år. De patienter som behandlas här har kommit in i beroendet antingen efter operation eller genom annan förskrivning inom vården. Eller så är de unga, som direkt börjat med ett läkemedelsmissbruk och som fått tag i medicinen på den svarta marknaden.

Att utveckla ett läkemedelsberoende kan gå ganska fort, konstaterar Ursula Thiennemann.

– Med ens kan man bli svettig och darrig, känna att man inte mår bra av att sluta med läkemedlet.

Enligt Östergötlands vårdprocessprogram (och Socialstyrelsens rekommendationer) ska den som sätter in ett beroendeframkallande läkemedel också ha en plan för hur läkemedlet ska sättas ut. Något som dock sällan fungerar i praktiken.

– I stället släpper läkaren patienten, eller fortsätter förskrivningen.

För omkring hälften av de hundratal nya patienter som årligen tas emot på mottagningen för läkemedelsberoende på Beroendecentrum, psykiatri Skåne, har missbruket börjat just via vårdens ordination, till exempel efter benbrott. John Ektor-Andersen, som är överläkare och specialist i psykiatri och smärtlindring, ser i sin kliniska verksamhet vid Läkemedelsmottagningen ett missbruk, som de senaste decennierna i allt högre grad har kommit att utvecklas iatrogent, det vill säga genom förskrivning inom vården.

– Vi ser också att »traditionella«, smärtstillande medel, som morfin, alltmer ersätts av förskrivning av syntetiska opioider, som det halvsyntetiska oxycontin, eller det helsyntetiska fentanyl.

Varför?

– Marknadsföring från läkemedelsindustrin, blir svaret från John Ektor-Andersen, som också menar att patientens relation till läkaren förändrats under de senaste decennierna.

– Vården har utvecklats mot en tendens att se patienterna som kunder, som vet vad de vill. Patienter efterfrågar i sin tur läkemedel, som skrivs ut slentrianmässigt.

I Region Skåne har gruppen läkemedelsberoende också förändrats det senaste decenniet.

Medan den tidigare i högre grad bestod av medelålders kvinnor som tog bensodiazepiner, men hade förankring i ett liv med arbete och bostad, utgörs större delen av patienterna nu av yngre män med en bakgrund av social utslagning. Ofta har de haft problem i skolan, kanske har de föräldrar av annan etnisk bakgrund, enligt John Ektor-Andersen. Substansbruket handlar i dessa fall i regel om den smärtstillande, narkotikaklassade läkemedelssubstansen tramadol.  Och opioidberoendet har krupit ner i åldrarna.

– Många unga kommer i kontakt med vården först när de tagit höga doser av exempelvis tramadol, fått kramper, fallit i marken och fått leder knäckta.

Från 80-talet fram till 2000 ökade mängden opioider som inhandlades i landet för läkare att förskriva mellan 50 och 100 gånger, enligt handelsstatistik.

– Då hade vi en jätteepidemi, vars konsekvenser vi lever med än i dag.

De senaste 15 åren har opioidepidemin i långt större utsträckning drabbat USA, där dödsfall som är kopplade till syntetiska, smärtstillande opioider som fentanyl och oxikodon ökat lavinartat. Aggressiv marknadsföring från läkemedelsbolag anses ha bidragit till opioidkrisen, vilket i sin tur lett till rättsprocesser, som i fjol fick Purdue Pharma (tillverkare av Oxycontin) att ansöka om konkurs för att undvika alla stämningar som riktats mot bolaget. I Sverige har vi dock haft bättre narkotikaklassning och en mer central reglering av opioidförskrivningen, enligt John Ektor-Andersen.

Och så länge en patient har en ordinerande läkare, ska läkaren hjälpa sin patient. Men när substansbruket gått så långt att patienten blivit beroende, hänvisar läkaren i stället till beroendevården.

– Vi tar således över först när läkemedelsberoendet gått så långt som till svartköp och illegal förbrukning, säger John Ektor-Andersen.

Att fler patienter inte får hjälp i ett tidigare skede, tror han beror på att många läkare anser att det är en fråga om moral, inte en medicinsk sjukdom.

– Många sitter fast i 70-talets syn på beroende som attitydproblem, där skulden läggs på patienten. Detta trots 80-talets neurobiologiska revolution, som visade att beroendeproblematik också har med strukturer i hjärnan att göra, och att beroende även är genetiskt betingat.

Efter att vården fram till 80-talet var restriktiv med förskrivning av opioider i Sverige, svängde pendeln; ingen skulle behöva ha ont i onödan, ansåg man.

Även om den totala mängd opioider som skrivs ut inte har ökat, har förskrivningen av just substansen oxikodon ökat i Sverige det senaste decenniet; från att ha förskrivits till omkring 10 patienter per 1 000 invånare 2009, till 30 patienter per 1 000 invånare 2017. Ökningen har skett i takt med en minskad förskrivning av närbesläktade, svagare substanser som tramadol och dextropropoxifen.

Enligt beroendespecialister som Fokus har talat med kan opioider fungera bra vid akut smärta och cancersmärta; men de är närmast oanvändbara för kronisk smärta som inte kopplas till cancer. Ändå förskrivs opioider för diagnoser och sjukdomstillstånd där evidens saknas för att de hjälper.

För Marie blev den förskrivningen ingången till ett långdraget, plågsamt beroende.

Hon funderar en stund innan hon släpper ner Trixie på den snöpudrade, halvt frusna marken utanför kaféet.

– I dag känns det som om många läkare skriver ut så mycket smärtstillande – för att slippa patienten, säger hon.

***

FAKTA: Från vård till beroende

De två vanligaste grupperna läkemedel när det gäller beroende är opioider (smärtstillande) eller bensodiazepiner (mot ångest och sömnstörningar).

Opioider är samlingsnamn för heroin, metadon och substanser som ingår i smärtstillande läkemedel.

Enligt en OECD-rapport från 2019 mer än fördubblades antalet opioidrelaterade dödsfall per miljon invånare i Sverige mellan 2011 och 2016, från 24 till 55.

Antalet som fått en opioiddiagnos (psykiska störningar/beteendestörningar orsakade av opioider) i öppen, specialiserad vård har ökat i Sverige; från 4 306 år 2009 till 7 422 år 2018.

Men man kan inte veta hur många som fått diagnosen på grund av oxikodon. Oxikodon är verksam substans i Oxycontin.