Hemliga avtal om mediciner

Ett läkemedelsbolag hade erbjudit Region Stockholm en särskild förbindelse. Bolaget ville erbjuda ett läkemedel som behandlar ögonsjukdomar – till rabatterat pris. Motkravet var att sjukhuset förband sig att använda en viss volym av läkemedlet. Företaget ville teckna avtal med regionen utan att läkarna fick reda på det. Diskussionerna sipprade ut genom en läcka, varpå sjukhusets klinik satte stopp, kallade dit företaget och gjorde klart att så fick det inte gå till.

Om rabattförmånen innebär krav på monopol för ett visst läkemedel går man in och hindrar läkarens möjlighet att behandla efter vetenskap och beprövad erfarenhet, resonerade läkarna vid kliniken.

I dag har prissättning via avtal med hemliga rabatter blivit rutin när det gäller vissa förmånsläkemedel. Något som sker på nationellt plan, i uppgörelser mellan regioner, läkemedelsbolag och den statliga myndigheten Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). När ett bolag ansöker om att ingå i läkemedelsförmånen kan man anmäla intresse för att ingå i en treparts­överläggning mellan bolaget och regionerna. I så fall tillfrågas regionernas företrädare om de vill medverka i en överläggning, sedan kan det bli en uppgörelse mellan regioner och läkemedelsbolag. I dag sätts priset på vissa förmånsläkemedel på detta sätt, via trepartsöverläggningar mellan TLV, läkemedelsbolag och regioner.

När det gäller dyrare läkemedel, till exempel cancerläkemedel eller medicin mot hepatit C, kan parterna komma överens om att regionerna ska få rabatt på en viss medicin. Trots att TLV är en statlig myndighet är rabatten i uppgörelsen och därmed priset hemligt.

Regionerna har alltså hemliga prisöverenskommelser med industrin – ett sätt för läkemedelsbolagen att hålla de offentliga priserna fortsatt höga. Medicinerna köps först in och säljs vidare till apoteken till officiellt pris och patienterna betalar detta pris upp till högkostnadsskyddet. Staten ersätter sedan regionernas kostnader, beräknade på det officiella priset med avdrag för en del av rabatten. Därefter får regionerna sin rabatt i form av återbetalning från läkemedelsbolagen. Allmänheten får dock aldrig veta om ett visst läkemedel har köpts in till ett rabatterat pris och just av detta skäl valts ut av regionerna. Vilka motkrav bolagen ställer för att regionerna ska få rabatten förblir också okänt. Läkare som förskriver medicinen får heller aldrig veta de verkliga kostnaderna.

Detta är ett rättsosäkert system som strider mot EU:s direktiv om transparens, anser Johan Wallér, vd på Sveriges apotekarförening.

– Läkemedelsindustrin tränger upp regionerna mot väggen och ger inga rabatter om inte avtalen är konfidentiella, säger han.

Även Konkurrensverket bedömer de hemliga rabattavtalen som ett rättsosäkert förfarande, som aldrig har prövats i domstol. Om de hemliga avtalen blir fler, blir konkurrensen sämre; det är bara när man vet vad saker kostar som man kan jämföra pris, konstaterar Leif Nordqvist vid Konkurrensverkets analysavdelning.

– Vi kan se ett ökat utrymme för korruption och läkemedelspriset riskerar att bli ännu högre.

Om det är just hemlighetsmakeriet som är stenen i skon, varför går Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och TLV med på att hålla läkemedelsbolagens rabatter hemliga?

Svaret från Sofie Alverlind, handläggare för läkemedelsfrågor på SKL, är utan omsvep:

– Därför att företagen kräver det. Vårt önskescenario är att kunna slippa detta och ha en öppen prissättning. Men vi rör oss på en marknad där det är omöjligt.

Alternativet vore enligt henne en mind­re tillgång till läkemedel och till värdefull behandling för patienten. Alverlind tillbakavisar risken för att patienten genom dessa uppgörelser inte får tillgång till rätt medicin, utan bara till den medicin som erbjuds till ett rabatterat pris.

TLV arbetar utifrån »värdebaserad pris­sättning«, menar hon, där man bedömer nyttan av behandlingen och där »ett bättre läkemedel blir mer kostnadseffektivt per krona«. Trepartsöverläggningen sker parallellt med att TLV genomför hälsoekonomiska värderingar av läkemedlet. Sedan fattar TLV beslut om ifall läkemedlet ska ingå i förmånen och i så fall bli aktuellt för avtal som tecknas med regionerna.

De hemliga rabatterna ger regionerna möjlighet till en kostnadsbesparing för ett läkemedel som de bedömer som viktigt. Genom sådana överenskommelser har regionerna fått bra priser när det gäller exempelvis läkemedel mot hepatit C, prostatacancer och migrän, och möjligheten att ge dem till en bredare grupp patienter.

Vilka läkemedelsbolagens motkrav kan vara för att erbjuda rabatter vill Sofie Alverlind inte gå in på. Enligt uppgift till Fokus kan det handla om att man får mer rabatt, ju mer man förbinder sig att använda ett läkemedel. Eller så förbinder regionerna sig att uppnå ett visst behandlingsresultat för en viss medicin.

Ute i regionerna har hanteringen av rabattavtalen upplevts som betungande, enligt en enkätundersökning som Läkemedelsutredningen refererar till.

Regionerna lägger totalt knappt 1 000 timmar i månaden och i genomsnitt 46 timmar per månad och landsting på hanteringen av återbäringsavtal.

Vissa representanter från olika regioner har också upplevt ett obehag inför att arbeta med sekretessbelagda priser. Man vill av ideologiska skäl inte syssla med det »hemlighetsmakeri« som blir följden av systemet med konfidentiella avtalsvillkor, och man anser att sekretessen påverkar förtroendet för det nationella systemet.

Trots kritik mot att läkemedelspriser nu sätts genom hemliga överenskommelser, tar läkemedelsutredningen i det slutbetänkande som lämnades till regeringen tidigare i år ställning för denna typ av uppgörelser. Utredningen föreslår rent av att i en ny läkemedelsförmånslag tillåta regionerna att ingå hemliga återbäringsavtal med läkemedelsföretag. Det förslaget möter massivt motstånd i remissvaren.

SKL protesterar, och anser det generellt vara olyckligt att systemet kräver att man måste ha sekretessbelagda priser och avtal på läkemedel.

Även Konkurrensverket är kritiskt till att i lag reglera att resultatet av ett civilrättsligt hemligt avtal mellan regionerna och läkemedelsföretag ligger till grund för ett förvaltningsrättsligt pris- och subventionsbeslut av TLV. Verket ifrågasätter dessutom om förslaget är förenligt med EU:s transparensdirektiv.

De officiella läkemedelspriser som TLV fastställer får inte sekretessbeläggas. Detta styrs på EU-nivå av transparensdirektivet, som bland annat kräver att medlemsstaterna regelbundet offentliggör en komplett förteckning över de produkter som omfattas av läkemedelsförmånerna.

Stämmer Konkurrensverkets kritik om att EU:s transparensdirektiv inte uppfylls i trepartsöverläggningarna mellan TLV, regionerna och läkemedelsindustrin och de hemliga rabatterna? Nja, det kan diskuteras, medger den över 700 sidor långa läkemedelsutredningen. Även om TLV:s beslut om förmån och priser är offentliga, kan den statliga myndighetens beslut vara beroende av det sekretessbelagda innehållet i ett avtal. I den förteckning över priser som visas på TLV:s webbsida framgår över huvud taget inte om det finns något avtal, där finns bara innehållet i det offentliga beslutet. Men det finns gradskillnader i transparens, resonerar utredningen, som gör en lång utläggning kring dessa. Och landar i att direktivet nog kan tillåta en del hemlighetsmakeri, bara inte för mycket. Utredningens tolkning av EU:s transparensdirektiv är att det inte kräver absolut, utan »en viss tillräckligt hög nivå« av transparens.

»Vår uppfattning är alltså att transparensdirektivet inte innebär något absolut förbud mot att ett beslut om pris och subvention kan vara kopplat till konfidentiella avtalsvillkor«, skriver utredaren, och föreslår att det även framöver ska »finnas möjligheter att ingå rabattavtal där inte alla uppgifter är offentliga och att regelverket, till en viss gräns, kan tillåta detta utan att det innebär ett brott mot transparensdirektivet«.

Läkemedelsutredningens förslag ligger nu på regeringens bord. Om det leder till en proposition eller hamnar i papperskorgen är ännu oklart. Oavsett vad som händer sluts avtalen med de hemliga rabatterna alltjämt mellan läkemedelsbolag och regioner. Administratörer ute i regionerna fortsätter att lägga timmar varje månad på återbäring; en del med en obehaglig känsla i magen. Läkemedelsbolagen behåller sina officiella priser utåt och patienten går till apoteket och köper sin medicin till officiellt pris upp till högkostnadsskyddet.

Och vilka motkrav som läkemedelsbolagen ställer för att erbjuda rabatterna – förblir hemligt.

***

Rabatter offentlig­görs aldrig

Sedan några år tillåts regioner i Sverige att förhandla med läkemedelsbolagen i samband med att TLV förbereder en förmånsansökan.

I dessa uppgörelser kan regionerna få rabatter på ett visst läkemedel.  De rabatter som regionerna får behöver aldrig offentliggöras.

Avtalen är civilrättsliga och finns inte med i dagens lagstiftning kring läkemedelsprissättning.

Läkemedelsutredningen, vars slutbetänkande överlämnades till regeringen av utredare Toivo Heinsoo tidigare i år, vill öppna upp för ännu mer för avtal mellan regioner och företag.

Ett förslag är att lagstifta om att läkemedel med denna typ av avtal ska få en särskild hantering på apotek, där de skulle särbehandlas positivt jämfört med likvärdiga läkemedel som inte har avtal.

Läkemedelsutredningen föreslår också att riktade statsbidrag för läkemedelsförmånerna förs över till det generella statsbidraget, samtidigt som regionerna ska få behålla all återbetalning från avtal med läkemedelsbolag. I dag delar stat och regioner på dessa.