Hemlöshet och utanförskap 25 år efter psykreformen: Vad gick egentligen fel?

En kvart före avtalad tid den 29 augusti 2019 kom den hemlösa och neuropsykiatriskt dia­gnosticerade 53-åriga kvinnan E till kommunhuset i Nacka. Hon var spänd och tände en cigarett utanför entrén. En vänlig främling kom fram och upplyste henne om att det rådde rökförbud på hela kommunhusets område. E släckte, gick ner mot trafikleden, ställde sig vid ett övergångställe och tände igen, drog några oroliga halsbloss. Vid receptionen sju minuter senare träffade hon de två handläggare som hon hade bokat tid med, slog följe med dem in genom en dörr som en av handläggarna låste upp med ett passerkort, gick igenom en korridor till ett mindre mötesrum med ett fönster som vätte mot det rökförbjudna området utanför. I samma ögonblick som klockan slog ett kom en ny person in i mötesrummet, en solbränd man i röda brallor och bruna blankputsade skor. Hans huvud var rakat på sidorna. Överläppen bågnade utanpå en saftig prilla. Hans röst var djup och stadig när han samtidigt som han placerade några pappersutskrifter på mötesbordet presenterade sig som E:s nye Case Manager.

– Det här är agendan i dag, sa han och började berätta om sin roll för E, som hade tagit plats på en stol med ryggen mot fönstret.

– Vi har en agenda här, upprepade Case Managern och sökte bekräftelse från E, som inte tycktes förstå vad hon skulle bekräfta utan bara tittade tillbaka och väntade på att han skulle fortsätta.

Det gjorde han, såg till att alla runt bordet fick hans papper, på vilket det stod »Agenda 2019–XX–XX. Uppdrag Case Manager« och sa:

– I dag ska vi diskutera vad jag som Case Manager ska göra. Om Case Managers roll och uppdragets innehåll.

E följde honom avvaktande med blicken. Case Managern började informera:

– Vi ska prata om boende, om ett socialt kontrakt. Jag har ett förslag som du måste lämna besked om senast den 16 september. Vi ska prata om Stockholms Stadsmission, om försörjning och hälsa, vi ska prata om psykiskt mående.

E hade hört allt det här flera gånger förut, men från andra personer. Hon hade varit hemlös sedan hennes stödboende tog slut för fyra år sedan och såg ut att vilja säga något men tycktes komma av sig och mötte Case Managern med frånvarande blick när han vände sig mot henne. E var inte införstådd med eller tycktes bry sig om att hon hade en viss makt i situationen. Mannen i röda byxor behövde den hemlösas godkännande för att få sitt Case Management-uppdrag. Han fortsatte därför att sälja in sig själv:

– Jag kan hjälpa till med att ordna boende, ordna med försörjning och ordna kontakterna med psykiatrin. Jag kan vara ditt stöd i kontakten med myndigheterna och bland annat sammanfatta text om innehållet i möten vi går på. Jag kan organisera och strukturera vardagen genom exempelvis organisering av olika dokument.

E:s blick var matt, som om den verklighet som utspelade sig framför hennes ögon i kommunhusrummet var mer absurd och obegriplig än hennes egen hemlöshet. Hon ville ha hjälp med permanent tak över huvudet, men det som erbjöds henne var ett tidsbegränsat socialt kontrakt som bara skulle fortsätta att göra henne orolig och stressad. Hon skrev på Case Managerns papper och gick ut i eftermiddagssolen i sällskap med den journalist som hon desperat och utan att känna hade tagit kontakt med några månader tidigare. Hon behövde ett ögonvittne. Hon var tyst, tände en till cigarett, och stirrade på den intensiva eftermiddagstrafiken som dundrade förbi alldeles framför henne.

I ungefär två århundraden har det funnits en uttalad samhällsvilja att göra tillvaron bättre för psykiskt sjuka. Sveriges första psykiater hette Georg Engström och var en tidig eldsjäl för en mer human psykvård. I början av 1800-talet började han utveckla en kunskapsbaserad behandling av de avvikande. För det mesta hade de själsligt lidande betraktats som vansinniga, behandlats som djur, ofta med våld, för att tämjas. Att kastas in i en källare och ligga och yla tills man dog var ett vanligt öde. Georg Engström var en upplysningsmänniska och ville bort från sådant barbari. Han intresserade sig för de sjuka, klassificerade deras tillstånd efter en egen manual, med en hemsnickrad vokabulär. Idiotismus kallade han en symtombild. Imbecillitus en annan. Stupiditus en tredje. Den vanligast förekommande diagnosen i hans journaler var dock en annan: Fånighet.

För dessa personer började man i Sverige liksom i Nordamerika och övriga Europa att bygga speciella sjukhus. Engström blev chef för Sveriges första: ett mentalsjukhus i Vadstena. Snart byggdes ännu ett i Stockholm, Konradsberg, färdigt 1871; ett pampigt bygge i slottsliknande stil, vackert belägen vid en lantegendom mellan Kungsholmen och Marieberg, som staten hade köpt för 36 000 kronor. I folkmun fick det ett namn: Dårarnas slott. Under de kommande 100 åren byggdes 34 mentalsjukhus i Sverige, med plats för nästan 40 000 patienter. I Göteborg fanns S:t Jörgens sjukhus. I Lund S:t Lars. I Uppsala Ulleråker. I Västervik Sankta Gertruds sjukhus. Störst blev 30-talskomplexen Beckomberga i Stockholm och Lillhagen i Göteborg, bägge med plats för 2 000 patienter. 

[caption id="attachment_622182" align="alignnone" width="991"] Beckomberga sjukhus, som uppfördes åren 1929–1935 i västra Stockholm, blev ett av Europas största mentalsjukhus.[/caption]

Mentalsjukhusens uppgift var både att skydda samhället från dem som kunde utgöra ett hot och att lindra deras lidande. En tanke med sjukhusen var att de också skulle utgöra egna samhällen. I början rekryterades personal från militären, en yrkesgrupp van vid både kroppsligt och psykiskt lidande. En behandlingsmetod på mentalsjukhusen var att föra ut patienter på en bro. Där öppnades en fallucka och den själsligt illamående föll handlöst ner i iskallt vatten. Ångestridna kunde också placeras i en stol som började snurra och som snurrade allt fortare till dess patienten blev medvetslös, stillsam och hanterbar. När modernare metoder infördes injicerades patienterna med så stora doser insulin att de föll i koma. Svårt lidande patienter fick en kraftig elektrisk strömstöt i hjärnan. Den utlöste ett epileptiskt anfall. Efter det var man lugn. Med annan metod skar man bort vissa nervbanor i hjärnan. Också dessa patienter blev lugna, men behandlingarna ledde ofta till obotliga hjärnskador.

Från USA och Frankrike kom åren runt andra världskriget idéer om humanare och öppnare vårdformer. En tidig, slumpartad upptäckt av att mentalsjukhusen inte var ideala ur behandlingssynpunkt gjordes när franska myndigheter hösten 1939 insåg att det bara var en tidsfråga innan den tyska armén skulle anfalla. Man evakuerade landets kroniskt psykiskt sjuka från mentalsjukhusen. Många flyttade hem till sina föräldrar. Några år senare noterade psykiatern Louis Le Guillant att dessa patienter »visat en benägenhet att vilja leva i frihet« och att de »fått en aptit på livet« som de inte haft medan de varit internerade på mentalsjukhusen. I en artikel i Revue d’hygiene 1947 skrev Le Guillant att mentalsjukhusen framkallade och förstärkte symtom och sjukdomar de var tänkta att motverka. I Sverige drog i mars 1954 DN-publicisten Olof Lagercrantz i gång en artikelserie om de psykiskt sjuka med frågor som: Varför är psykisk sjukdom så skambelagt? Varför talar vi så sällan öppet om det? Är de stora mentalsjukhusen, dessa de missanpassades boningar, det bästa samhället kan erbjuda? Vid den här tiden kom också läkemedel som motverkade svåra hallucinationer och ångest. I slutet av 60-talet bildades Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) som krävde att de psykiskt sjuka skulle få mer inflytande över utformandet av den psykiatriska vården. Under 70-talet kom larmrapporter om att psykiskt sjuka människor levde i misär utanför slutenvården. En studie av den amerikanske psykologen David Rosenhan 1973 i den vetenskapliga tidskriften Nature visade samma sak som Le Guillant noterat år 1947: Patienters symtom förstärktes på mentalsjukhusen. Dessutom blev diagnoserna ofta självbekräftande.

På 80-talet började psykiatriska öppenvårdskliniker få huvudansvaret för psykiatrisk vård och behandling. Gruppboenden för männi­skor med psykiatriska funktionsnedsättningar växte fram. År 1989 gjorde Statistiska centralbyrån undersökningar av de psykiskt sjukas levnadsvillkor och fann att de låg långt under den övriga befolkningens. Jämfört med människor som var fysiskt sjuka hade de psykiskt lidande dessutom låg status. Riksdagen tillsatte en utredning för att vaska fram åtgärder som kunde minska ojämlikheten. Utredningen blev en parlamentarisk kommitté som presenterade sitt resultat 1992. Socialutskottets betänkande 1993/94:SOU28 slog fast att: »Insatserna för de psykiskt störda skall enligt utskottet inriktas mot att öka den enskildes funktionsförmåga och öka dennes möjligheter att leva ett så normalt liv som möjligt.« Boendet, betonade man, var en viktig faktor i sammanhanget. »Den psykiskt stördes« egna val och prioriteringar »skall alltid vara utgångspunkten för insatserna. Ett eget boende för psykiskt störda bör vara målet«. Service, stöd och vård skulle utgå från individens situation, behov och levnadsförhållanden och ges i så öppna och normaliserade former som möjligt. Kommunerna skulle ha huvudansvaret för att planera och samordna de sociala insatser som de långvarigt »psykiskt störda« behövde. Landstingen skulle ansvara för den medicinska vården. Patientrörelsen hade länge krävt att institutionerna skulle stängas. När landstingen på 90-talet fick ekonomiska besparingskrav fanns ännu ett argument för en reform. Mellan landstingen och kommunerna genomfördes en skatteväxling. Eftersom det nu var kommunerna som skulle ha ansvarat för boende och sysselsättning för patientgruppen fick kommunerna en del av intäkterna från landstingsskatten. Dessa pengar skulle bekosta bostäder, boendestöd, socialpsykiatri och sysselsättning. Få tyckte att tanken var annat än bra.

År 1994 röstade riksdagen igenom förslaget som i början kom att kallas PsykÄdel men snart bara psykiatrireformen och som trädde i kraft den 1 januari 1995. Alla partier stod bakom den. De mest humana mänskliga rättigheterna, som rätten till frihet, skulle äntligen komma de psykiskt sjuka till del. Det sociala behovet i patienternas liv skulle tillgodoses. En avmedikalisering skulle bli möjlig och »annorlunda« människor skulle lemmas in i samhället. Psykiatrin skulle som medicinsk företeelse kunna koncentrera sig på »det viktigaste« och inte behöva bekymra sig om sociala behov hos patienten. På många sätt förtydligade psykiatrireformen redan existerande tankar. Att kommunen skulle erbjuda psykiskt handikappade stöd fanns redan inskrivet i socialtjänstlagen. Kommunerna, som under lång tid underlåtit att erbjuda stöd, uppgav sig nu vara positiva, på grund av pengarna från landstingen. Dessa pengar var dock inte öronmärkta för psykiatrisk vård. Inte heller krävdes redovisning av var de placerades.

Bara några år efter reformen stod det klart att det funnits en naivitet hos kommunerna. Där hade man sett framför sig att patienter som kom till socialtjänsten var färdigbehandlade, och bara behövde hjälpas in i samhället efter en tids vistelse på behandlingsinstitutioner.

Så enkelt var det inte.

Att avgränsa psykiatriska, medicinska, terapeutiska och sociala behov från varandra var svårare än man förutsett. När de sista mentalsjukhusen stängde ökade antalet hemlösa som var psykiskt sjuka. För hårda krav, för krångliga procedurer, för många steg att övervinna gjorde att många människor aldrig fick den hjälp de behövde. Tre år efter reformen rapporterade Svenska Dagbladet om 2 000 hemlösa och 400 uteliggare. Ett år senare utvärderades psykiatrireformen av Socialstyrelsen, som konstaterade att minst 20 000 psykiskt handikappade saknade meningsfull sysselsättning. 85 000 människor hade fått förtidspension eller sjukbidrag av psykiatriska själ. Men det fanns saker som blivit bra också, konstaterade Socialstyrelsen. De yngre psykiskt funktionshindrade som skrivits ut från den slutna psykiatriska vården hade fått en bättre livssituation. Kommunerna hade börjat få kännedom om målgruppen och runt om i landet hade ett stort antal verksamheter startats.

Socialstyrelsen krävde en lag som gav psykiskt handikappade rätt till sysselsättning. Men reformen trädde i kraft samtidigt som 90-talskrisens besparingskrav lamslog kommunerna. Det gick långsamt att få ut de psykiskt sjuka.

Inför millennieskiftet beskrevs reformen i Svenska Dagbladet som en av »årtusendets största floppar« i sällskap med regalskeppet Wasa, 3D-filmen och rivningen av gamla stadskärnor i svenska städer. »Att stänga vårdplatser har redan visat sig vara ett stort misstag.«

Socialminister Lars Engqvist var något mildare i sin dom. År 2000 beskrev han psykiatrireformen som ett av »90-talets stora socialpolitiska misslyckanden«. Då hade det gått fem år sedan reformen infördes och bland många psykiatrer var tongångarna likartade. »Ett storslaget misslyckande«, skrev psykiatern Markus Heilig i Dagens Nyheter. Han pekade på en »rekordstor misär bland svårt psykiskt sjuka« som en »följd av psykiatrireformen«. Heilig ville återupprätta de gamla mentalsjukhusen.

I en granskning av kommunerna skrev Socialstyrelsen 2004 att psykiatrireformen inte var tillräckligt förankrad bland politiker och kommunernas chefstjänstemän. Kommunerna levde inte upp till reformens krav. Man skulle ju planera och samordna de psykiskt funktionshindrades behov av stöd och vård. Men bara hälften av de 35 000 personer i landet som behövde stöd fick hjälp.

Under åren som följde fortsatte medierna att granska »den nya vanvården inom psykiatrin«. Det var berättelser om de många som gjort resan från Beckomberga till soprum eller natthärbärgen, om de hårda kraven som kommunerna ställde på de psykiskt sjuka för att över huvud taget få hjälp. I Stockholm fanns krav på att den som ville ha tak över huvudet-garanti skulle vara drogfri. En politik som Stadsmissionen ansåg vara orimlig eftersom den utestängde de svåraste fallen, de påtända och psykiskt sjuka, som i stället sov i portar.

[caption id="attachment_622184" align="alignnone" width="991"] Okänd kvinna. Anna Odell ville med sin fejkpsykos visa vårdens brister.[/caption]

Det hade gått fjorton år efter psykiatrireformen när Anna Odell gjorde sig ett namn med sitt examensverk från Konstfack, »Okänd kvinna 2009–349701«. Odell iscensatte en psykos på Liljeholmsbron, togs om hand när förbipasserande trodde att hon skulle ta livet av sig och fördes till S:t Görans psykiatriska akutmottagning. Där spändes hon fast i en säng på ett sätt som kunde föra tankarna till 1800-talsbehandlingarna. Innan Odell skrevs ut avslöjade hon för personalen att psykosen hade varit på låtsas. Anna Odell åtalades och dömdes till böter. Odell, som hade haft en liknande psykosupplevelse tidigare i sitt liv, sa efteråt att hon ville sätta fingret på missförhållanden inom vården, den maktlöshet som patienten tvingas in i sjukhusets strikta hierarki, den offerroll som patienten ofrivilligt intar.

Var psykiatrireformen ett steg i fel riktning? Var det bättre förr? Nitton år efter psykiatrireformen kom Sara Stridsbergs roman Beckomberga: Ode till min familj. I en intervju sa Stridsberg att hon varken såg mentalsjukhusen som goda eller onda. »De var både och. Ambitionen var att skapa ett hem för den som inte hade någonstans att ta vägen, och samtidigt var detta hem ett fängelse. Den tunna gränsen mellan omsorg och grymhet är ju ett evigt dilemma i psykiatrin och Beckomberga var väl allt det där. Det änglalika, det monstruösa, omsorg och disciplinering på samma gång.«

Den tid Stridsberg berättade om i ett närmast förgyllt skimmer var tiden före PsykÄdel, då det fanns omkring 35 000 inskrivna patienter på mentalsjukhusens slutenvårdsplatser inom psykiatrin. Då det i alla fall fanns en värld, ett kosmos för de mest utsatta.

Tjugofem år efter att reformen infördes fanns det enligt Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) endast omkring 4 000 vårdplatser i bruk för inneliggande sluten psykiatrisk vård. Det verkade inte bero på att människor blivit psykiskt friskare. År 2018 sökte 470 000 människor vård i vuxenpsykiatrin.

»Snart 25 år efter att portarna stängdes står psykiatrin i Sverige på ruinens brant. Människor med fler diagnoser bor på våra psykiatriska akutvårdsavdelningar och rättspsykiatriska kliniker landet runt. Unga människor blir under flera år liggande på vårdavdelningar som är till för att behandla människor med akut psykiatrisk problematik«, skrev Amanda Sandholm, undersköterska i akutsjukvården och vänsterpartistisk kommunpolitiker, i Expressen i september 2019.

Är psykiatrireformen ett stort misslyckande?

– Det tycker jag ändå man kan säga, svarar Herman Holm, överläkare inom Psykiatri Skåne och forskare i medicinhistoria vid Lunds universitet.

Tanken med reformen var riktig, menar han.

– Man definierade ett problem, såg ett behov, men tillförde inga nya resurser. Grattis får man säga. Det man fick var psykiatri som i dag är anorektisk, med färre vårdplatser, och som i stor utsträckning handlar om att hålla psykiskt sjuka människor ifrån sig.

– Samtidigt är det bättre på många sätt. Vi har trots allt byggt ut mycket. Men det finns en risk med för hög grad av medikalisering. Visst är det bättre att vara psykiskt sjuk i dag än för 20–30 år sedan. Det beror framför allt på den del av aktiviteter som brukare själva står för, och på det ökade samtalet om psykisk ohälsa – som delvis är en följd av de många unga med självskadeproblematik – det har betytt enormt mycket, säger Herman Holm.

[caption id="attachment_622185" align="alignnone" width="991"] Per Sternbeck på Equal ser stora brister i hur svenska myndigheter slussar sjuka människor på ett sätt som både är kostsamt och inhumant.[/caption]

Forskaren i socialt arbete Urban Markström skrev för många år sedan att psykiatrireformen utgjorde en del av en samhällsomvandling som pågått länge, och att bara bedöma reformen utifrån hur kommuner och landsting organiserade sina insatser är därför vanskligt.

Men kanske måste man göra det för att på djupet förstå varför psykiatrireformen under i stort sett alla år som gått sedan den genomfördes betraktats som ett misslyckande.

Det tycker i alla fall Per Stenbeck, föreningssekreterare på Equal, som bildades ur gamla RFHL. Han tar emot en tidig januarimorgon i föreningens lokal på Grindsgatan i närheten av Eriksdalshallen på Södermalm i Stockholm.

– Vi företräder enskilda fall, bevakar deras sociala rättigheter och hävdar att lagstiftning bör väga tyngre än ekonomi. Vi jobbar för ett jämlikt samhälle, med psykiskt sjuka och socialt utsatta och vanligt fattigt folk som vi uppfattar misshandlas av myndigheterna.

– Myndigheterna har uppfattat sitt eget uppdrag som att kontrollera dem. I dag på eftermiddagen ska jag hjälpa en kille att flytta in. Han har svårt att kommunicera, just att göra sig förstådd, men myndigheterna har envetet hållit honom ifrån sig. Det är den stora rörelsen i vården och omsorgen för psykiskt sjuka. Man håller folk ifrån sig.

Per Sternbeck säger att psykiatrireformen nog hade fallit bättre ut om den inte sammanfallit med 90-talskrisens skyhöga räntor, massarbetslöshet och kommuner som knäade och höll på att gå i konkurs.

– I det läget skulle patientgruppen från mentalsjukhusen ut. Personer med kronisk psykisk sjukdom har aldrig varit en högt prioriterad grupp. I situationen som rådde på 90-talet prioriterades de ännu mindre. Pengarna som kommunerna fick från skatteväxlingen med landstingen användes i många fall till annat än det de var ämnade för. Men det har ändå blivit värre nu, tycker jag, hårdare än på 90-talet.

– Patienterna lever inte upp till våra villkor säger myndigheterna. Vi skriver av dig. Lagarna medger inte det där, men i vår tid har de lagarna vantolkats så mycket, fortsätter Per Sternbeck. Som bidragstagare ska man leverera. Gör man inte det så följer man inte planeringen. Och följer man inte den åker man ut. All kunskap säger att det här hänger ihop med hur man styr inom det sociala och sjukvården.

Enligt Per Sternbeck har psykiatrireformens goda avsikter dukat under av styrkan i en annan, samhällsomdaning som inleddes ungefär samtidigt som Psyk­Ädel trädde i kraft: resultatstyrning efter näringslivsmodell för att öka effektiviteten i den offentliga sektorn, mer känd under namnet new public management (NPM).

– Om man inte vill blunda för verkligheten kommer man in på en systemfråga som new public management, säger Per Sternbeck.

Trots att NPM de senaste sex, sju åren har börjat utsättas för kritik har det bara blivit ännu mer ogenomträngligt, tycker Per Sternbeck. Han pekar på att socialtjänsten i dag är alltmer specialiserad, i linje med idén om att offentlig sektor ska stöpas om och bli resultatinriktad. I en kunskapssammanställning som Socialstyrelsen gjorde 2018 skrev tillsynsmyndigheten att denna utveckling väckte en del frågor: Kan socialarbetare i specialiserade organisationer fatta beslut utifrån ett helhetsperspektiv? Blir hög arbetsbelastning ett hinder för en kunskapsbaserad socialtjänst? Gör socialarbetare avsteg från handläggningsrutiner? Vad händer när ämbetsmannaansvaret och tilliten ersätts av styrning mot resultatmål och dokumentation? Socialstyrelsens studier visade att en hög arbetsbelastning hämmar förutsättningarna »för att skapa en god kvalitet i klientmötena«. New public management-trenden inom offentlig sektor fick alltså smisk på fingrarna av Socialstyrelsen. Likväl visar den få tecken på att mattas av.

Per Sternbeck beskriver hur den i stället accelererar. Där socialtjänsten för tio år sedan var indelad i fyra delar –  en som ansvarade för ekonomi och försörjningsstöd, en för socialpsykiatri, en för Vuxen samt en för Barn och Ungdom – rör det sig nu om mer än dubbelt så många delar. LSS-handläggarna har numera bara hand om LSS, socialpsykiatrihandläggarna endast om socialpsykiatri. Bara inom ekonomi finns det en ekonomihandläggare, en utbetalningshandläggare. Därtill controllrarna, vars uppgift är att förhindra felaktiga utbetalningar. Samt vuxen-, och barn- och ungdomspsykiatri.

– Var och en har sin budget. Den ska hållas.  Den chef som spräcker sin budget är inte längre chef. Det betyder att man puttar svartepetter mellan kommun och region.

Men de stora problemen uppstår inom socialtjänsten, mellan socialpsykiatrin och försörjningsstöd, menar Per Sternbeck.

– Om en person återfaller i missbruk kan ekonomihandläggaren välja att inte betala hyran för personen, eftersom den »inte följer planeringen«. Då blir man av med kostnaden för hyran om kanske 5 000 kronor i månaden. Det leder till att personen blir hemlös och kanske får en plats på ett akutboende till en kostnad om 30 000 kronor i månaden. Men det här bekymrar inte ekonomiskt bistånd för det drabbar inte deras budget, det går på Vuxens budget. Att det blir dyrare för kommunen i sin helhet struntar man i. Det finns enormt mycket irritation över det här inom socialtjänstens vuxensektioner, men ingen verkar vara kapabel att förändra det.

Per Sternbeck ger ett annat exempel: Vuxen kan ha beslutat att missbrukare ska få några månaders behandling à 40 000 kronor. Sex månader blir då närmare en kvarts miljon. Efter det förväntas missbrukaren komma tillbaka till ett ordnat boende, en ordnad tillvaro. Då är planeringen att den som nyss varit missbrukare ska sköta inbetalningar, betala hyra, vara nykter.

– Så får man ett återfall, då kan personen bli av med sitt boende och bli hemlös och vad händer då? Om de bara kan trycka ut den här besvärliga personen som inte följer deras planering, så är de av med problemet den här månaden. Då bollas frågan tillbaka till vuxenmissbruk, som satsat 240 000 kronor till ingen nytta. För att häva återfallet så fort som möjligt ordnar man ett akutboende. Det kanske kostar 30 000 i månaden. Fyra gånger så dyrt som den bostad man just kastat ut personen från.

– Trots att hela new public management syftar till att vi ska ha kontroll på pengarna, att vi ska lägga rätt resurser på rätt plats, minska fusket, minska felaktiga utbetalningar, så har det alltså lett till något helt annat. Det var den här verkligheten som folket från institutionerna kom ut till.

Per Sternbeck beskriver det som ett »totalt kortsiktigt system«. Människor som inte visste hur man betalar en räkning, som hade svårt att handla och laga mat, som inte visste hur man söker kontakt med andra människor än personal, människor som levt sitt liv på institution förväntades klara sig själva. Som genom ett mirakel. Ändå var det bättre i början, anser Sternbeck.

– Det är vår definitiva uppfattning. Det har blivit tuffare, så här hårt som det är nu var det inte under reformens första år. Vi har sett försämringar och ekonomiska neddragningar i välfärdssystemet i 25–30 år, ändå har vi enligt den officiella retoriken en välfärd i topp, i alla fall i valrörelserna, men det säger ju sig självt att om man avlövar ett system resurser hela tiden så fungerar det inte.

Per Sternbeck rycker på axlarna.

– Och vad är samhällets svar på det här? Ja, fängelserna har aldrig varit mer fyllda, det ska byggas nya fängelser. Rättspsykiatrin har aldrig varit mer fylld med folk, det byggs nya rättspsykiatriska sjukhus och avdelningar för att möta det här enorma behovet.

– Leif GW har sagt att brottslingarna och mördarna har genomgått en remarkabel process och blivit mycket friskare. Förut dömdes de till rättspsykiatrisk vård. Under en lång följd av år har man haft uppenbart psykiskt sjuka personer i fängelse, personer som det borde råda fängelseförbud för; från fängelserna har det varit en stor trafik till rättspsykiatrin, uppenbart sjuka, psykotiska personer, och det här är ju en stor kundgrupp. Många av de stora rättspsykiatriska sjukhusen är helt avgiftsfinansierade. Det här är stora pengar. Uppemot 10 000 spänn för en vårdplats per dygn.

– Det här händer samtidigt som man rustar ner den allmänna psykiatrin. I den allmänna psykiatrin finns ett stort problem, man får vård under för kort tid eftersom det finns för få slutenvårdsplatser. Var kan man få en fungerande psykiatrisk vård just nu om man har tung psykisk ohälsa? Dessvärre är svaret: inom rättspsykiatrin. Man måste begå ett brott under psykisk störning för att få vård under tillräckligt lång tid för att hinna bli frisk.

– Jag har hört förtvivlade anhöriga berätta om söner som bygger hönshus på   … 13:e våningen i Bandhagen. Någon annan har i psykos slagit ihjäl sin 85-åriga mamma. De här människorna anses inte tillräckligt sjuka för att få vanlig vård när de eventuellt uppsöker akuter eller blir hämtade av snuten, man gör en bedömning och så blir de utskrivna.

– Om samma personer polisanmäls för brott och kanske häktas får de göra en rättspsykiatrisk undersökning. Om de haft en psykisk störning vid tidpunkten för brottet och fälls för det förvisas de till psykiatrin. Och då kan inte psykiatrin neka dem vård på grund av platsbrist. Man har bara att leverera vårdplatser.

– När neddragning på neddragning sker inom den allmänna psykiatrin expanderar rättspsykiatrin, slår Per Sternbeck fast.

Slutenvården i rättspsykiatrin är den totala institutionen. Det man valde att ta bort med reformen.

– Man håller alltså på med en återinstitutionalisering, ännu mer genomgripande än före psykiatrireformen. Vi har fått en omvänd psykiatrireform där de stora institutionerna nu kommer tillbaka, fast med murar och stängsel  …

[caption id="attachment_622186" align="alignnone" width="991"] Satsning. 2012 invigdes Helix – den 17 300 kvm stora byggnaden för rättspsykiatri i Huddinge utanför Stockholm.[/caption]

25 år efter psykiatrireformen har vi alltså, enligt Per Sternbeck, hamnat i en verklighet där vårdtiderna i psykiatrin är bland de kortaste i världen, där användningen av psykofarmaka är bland de högsta. Och där antalet slutenvårdsplatser ständigt sjunker trots en ökad befolkning. Där människor i behov av vård nekas att bli inskrivna. Där människor som är långtifrån friska och färdigvårdade skrivs ut till i princip ingenting. Vart tar de vägen?

Rättspsykiatrins eget kvalitetsregister visar att av dem som i dag sitter på rättspsykiatriska anstalter har 93 procent av männen och 97 procent av kvinnorna haft tidigare kontakter med den allmänna psykiatrin. Aktivt sökt hjälp i ett tidigt skede, men lämnats därhän. Psykiatrin har inte upptäckt en tillräckligt allvarlig psykisk störning för att sätta i gång eller fortsätta att ge vård.

– Det är resultatet av de här undanträngningseffekterna, då man inte sköter kontakterna och blir avpolletterad, man avskrivits och ingen märker det, ingen tar notis, säger Per Sternbeck.

– Det har ju funnits projekt där man försöker söka upp och hitta dropouts, men de teamen anses inte tillhöra vare sig psykiatrins eller socialtjänstens kärnverksamhet och i den allmänna nedskärningen väger de lätt.

Helix i Huddinge utanför Stockholm är en nybyggd rättspsykiatrisk slutenvårdsenhet  högt uppe på en trädbevuxen bergsknalle, omgärdad av övervakningskameror, ett staket, en sex meter hög mur och ännu ett staket. Verksamhetschefen Kaj Forslund berättar att antalet överlämnade patienter till rättspsykiatrin har ökat i alla storstadsregioner. I Stockholm är det avsevärt fler patienter nu än bara för fem år sedan. Forslund och hans kollegor har ställt sig frågan vad det beror på. Kravet för att hamna här ska ju vara en allvarlig psykisk störning, som schizofreni.

Just schizofreni, med olika varianter, och schizofreni i kombination med andra diagnoser eller i kombination med missbruk, är den vanligaste diagnosen hos de ungefär 100 personer som sitter på Helix.

Ganska många av dem som sitter här har varit kända hos allmänpsykiatrin tidigare.

Vad kan man dra för slutsats av det? Att dessa personer sökt men inte fått vård och begått ett brott för att få det?

– Så kan det vara, men behovet av vård efter ett brott bedöms av rättsmedicinalverket, säger Kaj Fors­lund.

Misshandel, våld mot tjänsteman, stöld, mordbrand och mord är de vanligaste brotten bland patienterna inom rättspsykiatrin.

Är rättspsyk enda garantin för att få kvalificerad psykiatrisk vård under lång tid?

– Det ligger något i det, säger Kaj Forslund. Tid är en viktig faktor om man är psykiskt sjuk och för psykiatrin som behandling behöver man tid för att hitta rätt. Och tid har vi här. Man kan även få god vård i allmänpsykiatrin men med mycket kortare vårdtider.

I Nacka fimpade E cigaretten och gick ner i ett garage under köpcentret. När hon var i 40-årsåldern hade hon fått en neuropsykiatisk diagnos. Hon hade dömts tre gånger för misshandel. En gång för ringa narkotikabrott. Hon hade misshandlat folk. För att hon behövde »tristesslindring« sa hon. Hon hamnade på ett stödboende men trivdes inte. Det var för rörigt, stökigt omkring henne. Någon på boendet tog en överdos och dog. »Jag hittade henne medvetslös i trappan en gång, de hade satt i henne i stödboendet för att hon var suicidal.« En annan var knarkhandlare och rökte hasch nonstop, hade en apparat som sög in lukten. Det surrade ständigt från apparaten när han rökte på. En annan hoppade från högsta våningen. Det gick inte att bo där. Nu hade E varit hemlös i fyra år. Hon satte sig i en bil som hon lånat av sin sjuka mamma och körde ut ur garaget och försvann.

LÄS OCKSÅ: Nalin Pekgul: Den misslyckade psykreformen och dess konsekvenser

***

800 år av psykisk sjukdom

1200-talet: Psykiskt sjuka börjar placeras i så kallade Helgeandshus, tillsammans med fattiga, äldre och fysiskt sjuka. Så småningom särskils psykiskt sjuka och spärras in på separata dårhus.

1757: Stora dårhuset i Vadstena uppförs , med plats för »tolv usle, svagsinte och rasande« personer.

1823: Enligt en stadga skulle de psykiskt sjuka inte längre kallas dårar utan patienter.

1861: Konradsbergs hospital uppförs i Stockholm.

1898: Edward Thorndike, amerikansk psykolog, presenterar sin avhandling som lägger grunden för den psykologiska inriktning som senare kommer att bli behaviorismen.

1900: Sigmund Freud publicerar boken »Drömtydning«, som anses lägga grunden för psykoanalysen.

Tidigt 1900-tal: Opium är ett vanligt läkemedel mot oro och ängslan.

1920: Ny sinneslag i Sverige. Hospitalen blir sinnessjukhus.

1934: Beckomberga, Sveriges största sinnessjukhus, öppnas.

1938: Elchocker presenteras som behandlingsform.

1930-tal: Insulinchocker börjar användas mot schizofreni.

1948: B F Skinner blir professor vid Harvard och utvecklar behaviorismen.

1949: Egas Moniz får Nobelpris för att ha utvecklat lobotomi som behandlingsmetod mot depressioner och schizofreni.

1952: Hibernal blir det första preparatet inom gruppen neuroleptika som används mot psykoser.

1957: Saroten, Tryptizol, Anafranil, Klomipramin, Ludiomil och Sensaval – så kallade tricykliska preparat som syftar till att balansera biokemin i hjärnan vid depressioner – blir de första antidepressiva läkemedlena.

1958: Sinnessjukhusen byter namn till mentalsjukhus.

1963: Valium, sömngivare och ångestdämpande, är först ut av benzodiazepinerna.

1980-talet: SSRI-preparat, selektiva serotoninåterupptagshämmare, med färre biverkningar än tricykliderna får sitt genombrott som anti-depressionsmedicin.

1991: Begreppet new public management, resultatstyrning av offentlig sektor, lanseras av Christopher Hood och blir global trend.

1995: Psykiatri-reformen: Mentalsjukhusen avvecklas.

2009: Socialstyrelsen föreslår att kognitiv beteendeterapi (KBT) ska vara förstahandsval för behandling av ångest och depression.

2019: Socialstyrelsen rapporterar att psykisk ohälsa fortsätter att öka bland barn och unga, och att tillgången på personal inom psykiatriområdet
har minskat de senaste tio
åren.