Läkemedel mot covid-19 ska testas på svenskar – men vem får medicinen först?

Sankta Corona sägs ha dött martyrdöden för sin kristna tro under den romerske kejsaren Marcus Aurelius tid omkring år 165. Ironiskt nog kom hon att bli skyddshelgon mot just epidemier och pest. I den nya skepnad Corona nu dykt upp är hon dock själva antitesen till helgon; snarare en drake som forskare runt om i världen slipar sina svärdseggar för att överlista; genom ett nytt vaccin och på vägen dit: ett behandlande läkemedel.

Liksom andra virus har det nya coronaviruset en tendens att mutera – ändra struktur – varför ett vaccin också riskerar att få olika effekt år från år. Trots att det nya coronaviruset redan har muterat och två olika typer av det har identifierats, verkar det dock vara mer stabilt än influensavirus. Därför kan det vara möjligt att ta fram vaccin som inte måste förnyas lika ofta som influensavaccin.

Striden om vaccinet står nu framför allt mellan tre stora läkemedelsbolag: Curevac, Innovio och Moderna.

Det amerikanska bolaget Moderna har tillsammans med forskare från den amerikanska hälsomyndigheten tagit fram ett vaccin som redan börjat testas på (friska, frivilliga) människor.

I studien, som påbörjades nu i mars, får 45 deltagare mellan 18 och 55 år två doser av vaccinet med 28 dagars intervall. Om Modernas vaccin visar sig säkert och ger upphov till ett immunförsvar kan det – förutsatt att man klarar av att producera det – kanske börja användas som vaccin inom ett år, enligt Matti Sällberg, professor i biomedicinsk analys vid Karolinska institutet.

– I så fall blir det för sjukvårdspersonal och riskgrupper, som är de första som behöver vaccin.

Matti Sällberg är en av de forskare som nu i veckan testar ett antal andra vaccinkandidater mot coronaviruset på kaniner för att undersöka om man kan få fram det immunförsvar man hoppas på. I nästa steg testas vaccinet på möss. Visar det sig fungera, kan det börja testas på människa under nästa år.

Forskarnas önskan är att samma vaccin som ska besegra covid-19 ska skydda mot alla coronavirus – i vilken form de än må dyka upp framöver.

Virusets arvsmassa kartlades av kinesiska forskare redan i januari. Men varför har det forskats så litet på coronavirus tidigare?

Fyra av de sju coronavirus som finns är ganska ofarliga; de ger i regel bara upphov till lite förkylning och infektion. Först när Sars kom för 17 år sedan upptäckte vi att ett coronavirus kunde vara farligt. Sedan slog ännu ett coronavirus – Mers – till, och nu när vi har Sars-Cov-2-pandemin är kapplöpningen mot ett vaccin i full gång. Det nya coronaviruset förökar sig genom att använda sig av ett enzym (RNA-polymeras), som innehåller flera proteiner som forskare hittills har haft svårt att studera i provrör; något som också bromsat forskningen.

– I den akademiska världen har vi inte riktigt samma tävling som läkemedelsbolagen, här kan vi jobba mer långsiktigt, säger Matti Sällberg till Fokus.

Jämfört med de starka resurser som läkemedelsbolag som Moderna – värderat till omkring 100 miljarder kronor – har, är det 30-tal miljoner kronor som forskarna vid KI får för sin vaccinforskning en droppe i oceanen.

Men medan bolagen satsar allt på ett kort; på att ett enda vaccin ska fungera, prövar forskarna mycket bredare och testar 10–15 olika medel.

– Vi kan helt enkelt inte jobba lika fort som dem. Däremot kan vi jobba annorlunda, och kanske bättre, säger Matti Sällberg.

Att man kommer att hitta ett vaccin mot covid-19 är han övertygad om.

– Det är bara en fråga om när.

Forskare och läkemedelsbolag må ha olika startsträckor; men det är bråttom, också för den lite mer eftertänksamma, akademiska världen.

»I praktiken kommer de flesta patienter som uppfyller kriterierna för att få läkemedlet inte att få det.«

Filip Josephson, läkare och utredare vid Läkemedelsverket, om att testbehandlingar med remdesivir måste godkännas av läkemedelsbolaget Gilead Sciences.

Varje dag insjuknar allt fler i det nya coronaviruset; och även om dödstalen minskar i Kina stiger de fortfarande i flera andra delar av världen, till exempel i Europa och i USA. En redan ansträngd sjukvård dignar under ett växande vårdbehov; det etiska skavsåret skär djupare i takt med att fler patienter måste bortprioriteras.

I väntan på vaccin testas det läkemedel som i nuläget tros ha effekt på coronavirusinfektion: remdesivir, ett experimentellt, ännu inte godkänt läkemedel, först utvecklat mot ebola (mot vilket det inte kunde visa någon effekt). Snart börjar en klinisk prövning av remdesivir för patienter som är svårt sjuka i covid-19 vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och andra centra.

Remdesivir är enligt många experter den hittills mest trovärdiga kandidaten för behandling mot covid-19. Det är ett antiviralt läkemedel, vilket betyder att det verkar genom att hämma virusets förökning. I djurtester har läkemedlet visat effekt vid coronavirusen Sars och Mers. Bevis saknas ännu i nuläget för att det har effekt hos människor.

Flera studier pågår för att se om läkemedlet – som alltså ska ses som en möjlig bromsmedicin, inte något som utplånar viruset – ger resultat. Tillverkaren, det amerikanska, multinationella biotechföretaget Gilead Sciences, har för närvarande valt att delge läkemedlet genom »named patient use«; det vill säga till de patienter som företaget anser bör få det.

I Sverige innebär det att Läkemedelsverket har utfärdat så kallad beredskapslicens för remdesivir. Det betyder att en behandlande läkare som bedömer att en svårt sjuk covid-19-patient i respirator behöver medicinen, kan kontakta bolaget bakom medicinen. Därefter får företaget i sin tur bestämma från fall till fall om läkarens förfrågan ska beviljas och om patienten ska få läkemedlet (som ges intravenöst). Svenska apotek har inte läkemedlet hemma; men det skickas från företagets lager vid behov. Patienter måste uppfylla vissa kriterier för behandling; kriterier som alltså bestäms av läkemedelsbolaget. Fokus har kontaktat Gilead Sciences för att få svar på vad som krävs för att patienter ska få läkemedlet, men inte fått svar.

– I praktiken kommer de flesta patienter som uppfyller kriterierna för att få läkemedlet inte att få det. Av allt att döma överskrider efterfrågan i nuläget tillgången på läkemedlet, säger Filip Josephson, läkare och utredare vid Läkemedelsverket.

Göran Stenlund, infektionsläkare vid Region Sörmland – där två patienter i skrivande stund avlidit i covid-19 – hade föredragit att läkemedlet kom läkare till del via en myndighet i Sverige.

– Nu måste läkarna fråga för varje enskild patient i den stund det behövs, vilket gör att man inte kan planera för det. Och även om vi bedömer att svårt sjuka patienter behöver läkemedlet kan vi få nobben från företaget. Detta är inte ett godkänt läkemedel; det är ännu experimentellt, vilket gör det mer relevant att en myndighet bör distribuera det, säger han till Fokus.

Sju patienter i region Sörmland vårdas i skrivande stund för covid-19, varav fyra i intensivvård.

– Vi har skickat in en begäran om användning av remdesivir på en patient, men ännu inte fått något svar, berättar Göran Stenlund.

Det är inte första gången som läkare måste vända sig direkt till företaget när de vill behandla med ett visst läkemedel; det har hänt när det gäller tillgång till viss antibiotika, konstaterar han.

– Men det är ovanligt.

Enligt Läkemedelsverket är det upp till företaget om det vill lagerhålla läkemedlet i Sverige.

Men genom beredskapslicensen kan Läkemedelsverket ge de tillstånd som behövs för att underlätta så att läkemedlet kan tillhandahållas på den svenska marknaden, utan att kräva extra administration från myndigheten, uppger Charlotta Bergquist, gruppchef vid Läkemedelsverkets infektionsgrupp.

Än så länge är det för tidigt att säga något om effekten av remdesivir.

Första resultaten väntas från studier i Kina, sannolikt i april.

»Det finns ingen klar, klinisk indikation för remdesivir och det går därför inte att ge det till ett antal patienter som kan behöva det; ett antal som dessutom kan växla från dag till dag«, svarar Anders Sönnerborg, professor i infektionssjukdomar vid Karolinska institutet, i mejl till Fokus.

»Vi hoppas och antar att läkemedlet kan ha viss effekt i enskilda fall. Men avsevärt viktigare är den goda omvårdnad, exempelvis hjälp med andning, som ges i dag«, fortsätter han.

Just nu pågår omkring 400 studier runt om i världen av möjliga behandlande läkemedel av coronavirusinfektionen. Ett av dem säger man sig vid det här laget dock avfärda: hivläkemedlet Kaletra, som testats av kinesiska forskare och som användes vid Sars-utbrottet 2002–2003. Enligt en färsk studie som nyligen publicerades i den vetenskapliga tidskriften New England Journal of Medicin, har det ingen effekt mot covid-19.

Den pågående jakten på effektivt behandlande läkemedel kan mycket väl även visa sig bli pusselbitar i sökandet efter vaccin mot det nya coronaviruset. Så kan vara fallet med de nyupptäckta antikroppar som forskare vid Erasmus medical center i Rotterdam hittade i ett kylskåp, från den tid då de jobbat med att få fram antikroppar mot Sars-viruset. När coronakrisen bröt ut provade de om de nedkylda antikroppar som reagerat på Sars även svarade på coronaviruset, och flaggar nu för att de möjligen kan ha upptäckt en antikropp som kan leda till ett läkemedel mot covid-19. Antikroppen ska, enligt forskarna, både kunna ge hjälp att upptäcka coronaviruset och hindra det från att infektera. Nu återstår dock att testa antikroppen på djur; se om den fungerar och inte förvärrar sjukdomen. Sedan behöver den även testas på människor.

Forskarna – som redan nu försöker få med sig ett läkemedelsbolag som kan producera antikroppen storskaligt, i läkemedelsform – vill även använda antikroppen till att skapa ett diagnostiskt test som människor kan använda hemifrån för att se om de har coronavirusinfektion. Artikeln om antikroppen har lagts ut på BioRxiv (en webbplats, där biologer kan publicera sin forskning innan den bedöms av tidskriften Nature) men är i skrivande stund inte godkänd för publicering. De nederländska forskarnas antikropp verkar dock lovande, enligt Matti Sällberg, som dock påpekar att effektiviteten, bindningsstyrkan, tycks ganska låg, vilket gör att man skulle behöva ge den i väldigt höga doser.

– Kruxet är att det som läkemedel troligtvis kommer att vara svindyrt.

Frågan är inte bara vilka som får tillgång till läkemedel mot covid-19, utan även vem som först får tillgång till vaccin – när ett godkänt sådant väl finns på marknaden.  WHO har talat om global solidaritet; att fördela läkemedel såväl som vaccin där det mest behövs, snarare än till dem som betalar bäst.

Men att vaccin och läkemedel mot covid-19 kommer att räcka till alla som behöver är långtifrån självklart, påpekar Charlotta Bergquist på Läkemedelsverket.

I samband med utbrottet av svininfluensan 2009 blev det något av en huggsexa om vaccinet. Stater som hade lagt in förbeställningar fick först tillgång till det och människor köade för att vaccineras.

– Alla ville ha det så snabbt som möjligt, och den logistiska utmaningen var stor.

Och om det nu enligt WHO:s påbud ska fördelas solidariskt – vem ska prioriteras; äldre, yngre riskgrupper, sjukvårdspersonal?

– Det är ännu oklart vilka som kommer att bli målgrupp för vaccinationen. Det går inte att svara på innan vi har ett vaccin och innan vi vet hur lång immuniteten efter covid-19 är, säger Charlotta Bergquist.

Vaccin som tas fram snabbt innebär också en högre risk för biverkningar och vaccinationsrädsla är sedan tidigare ett utbrett problem. Är risken stor att männi­skor – när ett vaccin mot det nya coronaviruset väl finns – drar sig för att vaccinera sig.

– Det är därför vi med största sannolikhet inte kommer att sänka kraven på ett nytt vaccin – trots att behovet är brådskande och stort, säger Charlotta Bergquist.

LÄS OCKSÅ: Förslaget: Coronatesta alla som testas för influensa

LÄS OCKSÅ: Frågor & svar: Det här vet vi om coronaviruset (covid-19)

***

FAKTA: Coronavirus eller covid-19?

Det finns ett stort antal virus som betecknas som coronavirus. Det som är aktuellt är det som upptäcktes i Kina i slutet av 2019, och vars namn är SARS-CoV-2. I allmänhet har vi de första månaderna talat om coronaviruset. Men sjukdomen som själva viruset ger upphov till har fått det officiella namnet covid-19, enligt beslut av världshälsoorganisationen WHO. Covid-19 står för coronavirus disease 2019.