Från fattighus till Carema

Det borde inte ha kommit som en överraskning. Sverige har i flera decennier haft världens äldsta befolkning. Äldrevård hamnar alltid i topp när väljarna rankar sina viktigaste frågor. Ändå är det sällan som äldrevården hamnar högst upp på dagordningen, och kanske var det därför som den politiska debatten de senaste veckorna mest varit ett uppradande av yrvakna utspel. Ingen hade ställt sig frågan:

Vad gör man när vårdföretag börjar återvinna gamla blöjor för att spara pengar och riskkapitalister för över sina vinster från offentligt finansierad äldreomsorg till skatteparadis för att slippa betala skatt?

Äldreminister Maria Larsson satt i tv-morgonsoffan och uppmanade vårdpersonalen att visa civilkurage – trots att Riksrevisionen redan för två år sedan hade varnat regeringen för att bristen på meddelarskydd i den privata äldreomsorgen riskerade att dölja missförhållanden.

Finansminister Anders Borg lanserade snabbt en stoppskatt som ska förhindra »aggressiva ränteupplägg«. Han som aldrig genomför skattereformer han inte hunnit räkna noga och länge på.

Oppositionens linje var lika vinglig den. Håkan Juholt bjöd in till en blocköverskridande uppgörelse på DN Debatt, men vill helst av allt gömma sig bakom ord som »övervinster« i hopp om att det skulle dölja det faktum att varken han eller hans parti riktigt var på det klara med vad de faktiskt tyckte om vinster i privata omsorgsföretag.

Verkligheten och talet matchade inte.

Samtidigt som Maria Larsson bjöd in pressen för att skryta om genomförda kvalitetsförbättringar i äldreomsorgen rullade berättelserna om undernärda patienter, fallolyckor och brist på mediciner för sjuttonde gången i medierna.

Hon sa:

– Det är kommunerna som har det yttersta ansvaret för äldreomsorgen, också om den bedrivs i privat regi.

Viljan att slå ifrån sig problemet är inte ny. Sedan 1300-talet har den svenska staten försökt reglera vem som ska ha ansvar för de äldre. Svaret har ofta varit detsamma: att delegera bort det till någon annan. Om det så har varit kommun, landsting, familjen, kyrkan eller privata företag som stått för omsorgen.

I det gamla bondesamhället var det först vanligt att barnen tog hand om sina föräldrar i proportion till andelen i det kommande arvet. Sedermera att föräldrarna sålde gården för att finansiera sin ålderdom.

Industrialismens genombrott splittrade familjer och skapade klasser utan egendom – och därmed utan trygghet på ålderns höst. Till en början möttes den nya situationen med privata pensionskassor, kommunala fattigstugor och välgörenhet. Men utvecklingen – där folk levde längre och befolkningen bara blev äldre – var ohållbar.

I början av 1900-talet tvingades staten gå in och ta tillbaka ansvaret för de äldre. Försörjningsfrågan löstes genom pensionssystem, bostadsfrågan med subventionerade pensionärshem och sist organiserades omsorgen i ålderdomshem. Så växte välfärdsstaten fram, och äldreomsorg blev ett offentligt ansvar.

Då – det här var hösten 1948 – hände något som skulle återupprepa sig hösten 2011: Dagens Nyheter publicerade en serie reportage om situationen på ålderdomshemmen. Arbetarförfattaren Ivar Lo-Johansson läste dem noga, upprördes och drog i gång en kampanj mot anstaltsvården på ålderdomshemmen – som han menade präglades av tristess, passivitet och förmyndarmentalitet – och propagerade i stället för vård i hemmet.

Flera tidningar följde upp med nya avslöjanden. Sverige hade fått sin första äldrevårdsskandal. En efter en tvingades politiker och myndigheter backa från den planerade jättesatsningen på nya ålderdomshem – koncentrationsläger, som Ivar Lo-Johansson kallade dem – som riksdagen hade fattat beslut om året innan.

Konsekvenserna blev vidare än så. Gustav Möller avgick som socialminister och ersattes av Gunnar Sträng, som med ens lovade att »vidtaga åtgärder för att göra det möjligt för åldringarna att kvarstanna i sina hem«. 1950 startade Röda Korset landets första hemtjänst i Uppsala. Och redan 1952 utfärdade Socialstyrelsen de första direktiven för offentlig hemtjänst för äldre.

Den institutionaliserade vården försvann emellertid inte, tvärtom ökade den genom långvården på sjukhemmen som byggdes ut parallellt med den nya hemtjänsten. Mellan 1960 och 1980 expanderade äldreomsorgen i rasande takt.

1980 stod den svenska äldreomsorgen på sin kvantitativa topp. Sedan dess har resurserna minskat, både i absoluta tal och i förhållande till det växande antalet äldre. Hemtjänsten minskade i omfattning, den hårt kritiserade långvården avvecklades så småningom och de ålderdomshem som fanns kvar ersattes av servicehus.

Så kom den ekonomiska krisen på 1990-talet med efterföljande budgetsanering, och äldreomsorgens ekonomiska ramar minskade återigen.

Det som då blev lösningen är det som i dag framställs som problemet. 1993 fanns det bara fyra kommuner i Sverige med kundvalsmodeller inom äldreomsorgen: Täby, Danderyd, Vaxholm och Nacka. Genom att uppmuntra kundval, entreprenad och privatiseringar i äldrevården hoppades man skapa ökad konkurrens, och därigenom förbättra kvaliteten och öka kostnadseffektiviteten.

På två decennier har äldreomsorgen blivit en marknad där privata och kommunala bolag konkurrerar om att bedriva service åt de äldre. Regeringen och skriver i 2012 års budget att »senast 2014 bör alla kommuner i landet ha beslutat om valfrihet för den enskilde enligt LOV (Lagen om valfrihetssystem), annars bör tvingande lagstiftning övervägas«.

Mellan 14 och 19 procent av äldreomsorgen bedrivs i dag i privat regi, beroende på vilka källor man vänder sig till. Verkligheten ser dock väldigt olika ut över landet. I Göteborg är äldreomsorgen helt kommunal, medan tre fjärdedelar av äldreboendena i Stockholm bedrivs i privat regi.

Den privata marknaden domineras helt av två företag: Attendo Care och Carema Care, som varit i skottgluggen den senaste tiden. Efter uppköp och framgångsrika upphandlingar står de i dag för mer än hälften av den totala omsättningen.

– Vad jag och många med mig som har verkat för valfrihet inom äldrevården trodde var att fler inom äldrevården skulle öppna eget, inte att det skulle bli de här stora internationella koncernerna. Det blev inte som vi trodde, säger Ingegerd Troedsson.

Hon var i slutet av 1970-talet biträdande socialminister och i början av 1990-talet vice ordförande i moderaterna.

Däremot blev äldreomsorgen en lukrativ bransch. Avkastning på kapital i privat­ägda omsorgsföretag har de senaste åren pendlat mellan 12 och 14 procent, enligt Statistiska centralbyrån, vilket ska jämföras med åtta procent i näringslivet i sin helhet. För storbolagen har vinsten varit ännu större.

Den bilden är känd. Men om man zoomar ut framträder också en annan.

Faktum är: Sverige är fortfarande det land i OECD som lägger mest pengar på äldreomsorg, cirka 3 procent av BNP. Mer än dubbelt så mycket som genomsnittet hos världens utvecklande länder. I kronor och ören räknat handlar det om cirka 95 miljarder kronor per år, eller drygt 19 procent av utgifterna i kommunernas budgetar.

Än har de senaste årens varningar om en demografisk kris inte satt spår i statistiken. Tvärtom har kostnadsnivån legat relativt stabilt det senaste decenniet – med inflationen inräknad går ungefär lika mycket skattepengar till äldrevård nu som det gjorde i början av 2000-talet.

Egentligen är det en ekvation som inte går ihop. För under samma period har antalet äldre ökat kraftigt i Sverige. Backar man tillbaka till 1980 – då Sverige hade betydligt fler platser i äldreomsorgen – har gruppen 80-plus fördubblats. En gåta man inte kan lösa utan att bryta ner äldreomsorgens ekonomi på individnivå.

En person på ett äldreboende kostar, enligt SKL, i genomsnitt runt 550 000 kronor per år medan prislappen för en person som bor kvar hemma och klarar sig med hemtjänst är mindre än hälften för kommunen. Allra billigast är naturligtvis de pensionärer som inte behöver någon hjälp, och det är denna kolumn som får uträkningen att stämma.

Det handlar alltså inte om mindre pengar per person i äldrevården, utan om att färre av de äldre får del av offentligt finansierad äldreomsorg. 1980 fick 62 procent av svenskarna som passerat 80-strecket äldrevård i någon form, 2009 var siffran nere i 35 procent, enligt en färsk rapport från Kommunal.

Forskningen ger tre förklaringar till varför behovet av omsorg tycks ha minskat: de äldre blir allt friskare, anhöriga utför mer och mer av vården och rut-avdraget har gjort att fler kunnat köpa sig omsorg ur egen ficka. Så förutom en äldreomsorgsmarknad har det även vuxit fram en informell sektor som avlastar den offentliga omsorgen.

I dag får 250 000 personer del av äldreomsorgen. 90 000 av dem bor på äldrehem, varav omkring 5 500 i äldreboenden som bedrivs av Carema. Det är om dem de senaste veckornas politiska debatt har handlat.

– Vi tar detta på allvar, men jag tror att det här handlar om enskilda fall där det inte har fungerat bra, sa statsminister Fredrik Reinfeldt när han efter lång tystnad kommenterade frågan.

Problemet är att det inte går att veta om de nu avslöjade fallen på Carema är undantag eller del av ett större mönster. Varför? Fråga Sarah Wägnert. I oktober 1997 kunde tv-tittarna se den då 23-åriga undersköterskan tala ut i »Rapport« om vanvård av äldre på Polhemsgården i Solna. Uppmärksamheten blev stor och gav upphov till Lex Sarah – andra paragrafen i 14:e kapitlet i socialtjänstlagen – som föreskriver att de som arbetar inom äldreomsorgen måste anmäla missförhållanden så fort de upptäcks.

Lagen har nu funnits i ett drygt decennium men dess konsekvenser är lika svåra att utröna som vanvårdens utbredning, av den enkla anledningen att det inte finns någon samlad statistik över Lex Sarah-anmälningarna. Först i maj 2009 beslutade nämligen riksdagen att samordna tillsynen av omsorgen hos Socialstyrelsen, innan dess var den utspridd hos länsstyrelserna.

De kontroller som Socialstyrelsen har hunnit göra det senaste året talar för att händelserna inte är unika. Exempelvis inspekterades förra hösten 94 slumpmässigt utvalda demensboenden, i 60 procent av fallen upptäcktes låsta dörrar och obemannade enheter.

Är förhållandena sämre hos privata företag?

Svaret är tyvärr detsamma: det råder sådan brist på nationella uppföljningar – Maria Larsson lovade att tillsätta en utredning i veckan – att det är omöjligt att veta. Professor Marta Szebehely vid Socialhögskolan i Stockholm är den person som utrett konsekvenserna av äldreomsorgens konkurrensutsättning mest ingående, senast i en uppmärksammad SNS-rapport. Enligt henne finns det inget som talar för att de privata omsorgsföretagen skulle ha lett till att kvaliteten och kostnadseffektiviteten ökat.

– Det är svårt att få till den här konkurrensen som man eftersträvar. Äldre röstar inte med fötterna, säger hon och pekar på att bara 4 procent av de äldre gör omval, och en femtedel av dem för att företaget de valde har upphört.

Men det finns ändå skillnader man kan fastslå. Enligt en ny studie som jämförde 253 privata och 2 376 kommunalt drivna äldreboenden (vilket är 99 procent av samtliga äldreboenden) är personaltätheten nämligen tio procent högre hos de kommunala. I de privata finns däremot större frihet att välja mat och högre grad av individuella vårdplaner.

Frågan är om det hjälper oss att förstå dagens vårdskandal. Frågar man brukarna själva om kvaliteten i äldreomsorgen blir betyget högt, till och med mycket högt i internationell jämförelse. Våren 2010 genomförde Socialstyrelsen en undersökning byggd på över 60 000 enkätsvar, och det sammanlagda resultatet för hemtjänsten blev 75 på en hundragradig skala och 72 av 100 för äldreboendena. Vårdinsatserna, tryggheten och boendemiljön är det som uppskattas mest på hemmen. En stapel är dock mycket lägre än alla andra: den som visar att de boende saknar social samvaro och sociala aktiviteter. Kanske är det denna stapel som säger mest om tillståndet för äldreomsorgen i Sverige 2011.

– Den materiella och medicinska utvecklingen har gått framåt, men i övrigt vet jag inte om det har blivit så mycket bättre, säger 88-åriga Gertrud Sigurdsen, som på 1980-talet först var hälsovårdsminister och sedan socialminister.

I någon mening kan man kanske säga att problemen som väntar henne och hennes jämnåriga inte skiljer så mycket från den isolering och ensamhet som Ivar Lo-Johansson gjorde uppror mot i slutet av 1940-talet.