Hälsoobligationer – pionjärprojekt i Stockholmsvården

Investeringar kopplade till bättre hälsa och minskade sociala problem är fortfarande ovanliga. Därför är intresset stort för ett projekt i Stockholm som ska förebygga diabetes – och ge avkastning.

– Jag har inte hört talas om något liknande projekt. Vi bryter ny mark helt enkelt, säger Anna Starbrink (L), hälso- och sjukvårdsregionråd i Region Stockholm.

Sverige ligger långt fram när det gäller gröna obligationer där investerare lånar ut pengar till projekt som på ett eller annat sätt minskar klimatpåverkan. Det kan vara ett bilföretag som emitterar obligationer för miljardbelopp för att finansiera framtidens elbilar eller ett litet kommunalt bostadsbolag som behöver en slant för att täta fönstren i sina fastigheter.

Samtidigt finns ett intresse i flera länder för investeringar i sociala projekt som bidrar till allt från ökad integration och jämställdhet till minskad psykisk ohälsa och lägre arbetslöshet. I Sverige går det dock trögare, konstaterar Sophie Nachemson-Ekwall, forskare på Handelshögskolan i Stockholm, som har skrivit en rapport om marknaden för socialt kopplade obligationer:

– På det gröna området finns standards som bygger på naturvetenskapliga mått. På det sociala området är målen svårare att slå fast. Det innebär en större utmaning för kapitalmarknadens aktörer när målen ofta utgår från behoven för en utpekad målgrupp i ett utpekat område.

Internationellt är Världsbanken en tung aktör och i flera europeiska länder finns obligationer kopplade till ”social housing” – bostadsprojekt för utsatta målgrupper. Just fastighetssektorn tror Sophie Nachemson-Ekwall är ett lämpligt område för sociala obligationer. Många miljonprogramsområden är slitna och utsatta och behöver en översyn. Genom att koppla lånet till sociala mål förbinder sig byggherren att göra en renovering som, utöver avkastning till finansiären, också ger sociala och socioekonomiska mervärden.

– Det kan vara att skapa arbetstillfällen eller att föreningslokaler eller andra sociala aktiviteter erbjuds. Det viktiga är att addera någonting. Om man bygger ett sjukhus ska det vara ett sjukhus som löser ett visst behov, som att det behandlar speciella sjukdomar eller når en utsatt målgrupp, säger Sophie Nachemson-Ekwall.

Sociala obligationer är alltså på frammarsch och kommuner och fastighetsbolag tycks gå i främsta ledet. En av landets första och största aktörer på den gröna obligationsmarknaden med över 500 investeringsobjekt har signalerat ett skifte mot sociala projekt. Det handlar om Kommuninvest som sköter upplåningen för 294 kommuner och regioner över hela landet.

För ett år sedan lanserade bolaget ”Lån för social hållbarhet”. Dessa finansierar investeringar som ska bidra till ett visst socialt mål, till exempel en ny skola eller en fastighet som ska renoveras. Grunden är ett fysiskt objekt, men Kommuninvest kräver att låntagaren kopplar en social insats till investeringen. 

– Med det menar vi en mellanmänsklig dimension. Ett socialt förbättringsarbete utgår ofta från en fysisk kontext, som ett hus, men det är när detta kompletteras med ett innehållsarbete som de verkliga förändringarna kommer till stånd, säger Björn Bergstrand, hållbarhetschef på Kommuninvest.

Lånen, som finansieras av Kommuninvest, är i strikt bemärkelse ett traditionellt lån omgärdat av sociala hållbarhetskriterier. När Kommuninvests egen låneportfölj inom området är tillräckligt stor kommer man att utfärda sociala obligationer, berättar Björn Bergstrand. Finessen med detta upplägg är att Kommuninvest i kraft av sin storlek kan låna betydligt billigare än vad de enskilda projekten kan göra på egen hand och alla delprojekt får därmed en lägre finansieringskostnad. 

– Då sluts cirkeln och de satsningar vi stöttar, som till exempel ett nytt demensboende eller upprustning av allmännyttans fastigheter, kommer ytterst finansieras av investerare som har ett uttalat intresse just för de frågorna, säger Björn Bergstrand.

2,5 miljarder kronor. Så mycket kostade den diabetesrelaterade vården för drygt 130 000 stockholmare med diabetes typ 2 under 2018.

Eftersom det handlar om en folkhälsosjukdom som kan förebyggas bestämde sig Region Stockholm för att satsa på riktade förebyggande insatser mot personer i riskzonen. Om färre blir sjuka kommer kostnaderna för diabetesvården att minska på sikt, resonerade man.

Inga konstigheter så långt. Det är sättet att finansiera projektet med en så kallad hälsoobligation som är ovanligt, ja, kanske till och med unikt i världen. Enkelt uttryckt kan man säga att Skandia lånar ut pengar för de förebyggande insatserna. Lånet ska betalas tillbaka efter fem år och ju fler som har förbättrat sin hälsa desto högre avkastning får bolaget.

– Vi vet att hälsofrämjande insatser är viktiga, men samtidigt svåra att hämta hem ekonomiskt på kort sikt. Vi ville hitta en modell som kan ge bra avkastning på investeringen, spara pengar för regionen och förstås hjälpa människor som riskerar att bli sjuka. Det handlar om att göra både ekonomiska vinster och hälsovinster, säger Anna Starbrink.

Att finslipa idén tog sin tid för regionen och deras samarbetspartner, utöver Skandia också SEB och företaget Health Integrator. Det gällde att hitta en modell som fungerar och ett område där insatserna är tydligt mätbara.

För två år sedan var man redo. Under fem år skulle drygt 900 personer i riskzonen för att utveckla diabetes typ 2 få tillgång till en digital hälsoplattform med personlig kontakt med en hälsopedagog samt tjänster kopplade till hälsa, kost, stress och ett belopp som kan användas exempelvis till träning. Alla stockholmare mellan 50 och 60 år som passade in på signalementet ovan hade möjlighet att delta.

– Intresset var enormt, flera tusen ansökningar strömmade in, även om alla inte tillhörde målgruppen, säger Anna Starbrink.

För ett par månader sedan presenterades en första utvärdering baserad på deltagarnas blodprover och resultaten pekar åt rätt håll: Efter sex månader är 43 procent av de första 210 deltagarna inte längre i riskzonen och 62 procent har minskat sitt blodsockervärde.

I en uppföljande enkätundersökning uppger åtta av tio deltagare att de mår bättre än tidigare. Majoriteten tror att de kommer att lyckas med en hållbar livsstilsförändring.

– Resultatet är fantastiskt. Så många har förbättrat sina hälsovärden på kort tid. Det betyder mycket för dessa människor och visar att vi har hittat ett arbetssätt som uppenbarligen fungerar, konstaterar Anna Starbrink.

Om hälsoobligationen faller väl ut finns stora besparingar inom räckhåll. Region Stockholm räknar med att kunna spara 1,4 miljarder kronor per år i uteblivna vårdkostnader om deltagarna blir friskare och insatserna kan erbjudas alla med prediabetes.

Ser du någon risk med modellen?

– Detta är ett nytt sätt att angripa hälsofrågor och då finns det alltid osäkerhet. Ekonomisk är det dock ingen risk för regionen eftersom vi inte satsar några pengar ur egen kassa. Men om resultaten blir dåliga framöver och hälsomålen inte uppfylls vore det naturligtvis tråkigt även om inget tyder på det i dagsläget, säger Anna Starbrink.

Skandia hade länge letat efter ett projekt med förebyggande insatser kopplade till social problematik. En satsning för att få ned långtidssjukskrivningarna rann ut i sanden, men när planerna på diabetesprogrammet föddes var bolaget redo, berättar Lars-Göran Orrevall, kapitalförvaltningschef på Skandia:

– Många pratar om hållbara investeringar, vi ville vara ett föredöme och visa att det verkligen går. Kan man göra en sak en gång, kan man också göra den flera gånger.

Lars-Göran Orrevall är nöjd med resultatet från den första utvärderingen, men påpekar att hållbara livsstilsförändringar inte görs i en handvändning:

– Inom forskningen brukar man räkna med två år och där är vi inte ännu. Men resultaten ser lovande ut och nyfikenheten kring satsningen är stor. Jag har inte hört någon negativ feedback överhuvudtaget, säger han.

För Skandia rör det sig om en liten investering, 30 miljoner av en portfölj på 600 miljarder kronor.

– Visst, men när vi lyssnar på deltagarna som är lyckliga över att de har fått ett friskare liv känns det som en stor och viktig investering, säger Lars-Göran Orrevall.

Så hur ser framtiden ut för dessa göra-världen-lite-bättre-obligationer? En hajpad fluga som flög en sommar eller en finansieringsmodell som i en smäll kan ge god avkastning, stärka välfärden och förbättra människors livskvalitet?

– Den första utvärderingen inspirerar oss att jobba vidare med hälsoobligationer. Vi har beslutat att nästa steg är att fokusera på barns hälsa. Exakt när och hur upplägget kommer att se ut är inte klart, men jag känner mig ganska säker på att det blir av, säger Anna Starbrink.

Diabetes typ 2 är ett stort hälsoproblemen världen över och Lars-Göran Orrevall på Skandia har hört att det finns intresse att testa modellen i andra länder. För egen del tittar Skandia på möjligheten att skapa en obligation riktad mot långtidssjukskrivningar, ett område med omfattande kostnader och mänskligt lidande.

– Här finns stora vinster att göra, både samhällsekonomiskt och för de långtidssjukskrivna. Svårigheten är att man måste få många olika aktörer att dra åt samma håll. Det kräver ett politiskt mod och en insikt om vikten av att satsa pengar i dag på något som ska spara pengar i framtiden, säger Lars-Göran Orrevall.

Att marknaden för dessa och liknande investeringsprojekt ser ljus ut håller Björn Bergstrand på Kommuninvest med om. På kapitalmarknaden finns en stark riktning mot ökad transparens och genomlysning av hur pengarna används. En utveckling som drivs på av EU:s krav och den omställning som sker mot Agenda 2030-målen.

– Då passar sociala obligationer bra in. De förser investerare med information om deras placering. Den utvecklingen är oåterkallelig. Har man väl fått smak på mer information, så vill man inte gärna gå tillbaka till en tid då man inte visste hur ens pengar användes, säger han.

***

Läs mer: Nalin Pekgul: Ångest är en del av livet – vårdresurser behövs till annat

Läs mer: Vårdpolitik i behov av intensivvård