Knivig valfrihet

Hon litade inte på att det skulle gå bra. Kände att slumpen skulle styra just hennes förlossning. Oroade sig över att det inte skulle finnas en läkare till hands och att barnet skulle råka illa ut.

Ångesten gjorde att ett planerat kejsarsnitt framstod som det enda alternativet. Kontrollerat, snabbt och smärtfritt.

Att få ett operationsdatum visade sig desto svårare.

– De försökte övertala mig, och en barnmorska sa att »du ska inte komma här och tro att det bara är att beställa tid för ett snitt«. Då tittade jag på henne och tänkte att vi får väl se vem som vinner. Så fungerade jag då, minns författaren och skribenten Linda Skugge i dag, tre barn och lika många kejsarsnitt senare.

De senaste decennierna har antalet ingrepp ökat kraftigt i Sverige. I början på 1970-talet förlöstes fem procent av alla kvinnor med kejsarsnitt men de senaste åren har andelen legat på runt 17 procent, enligt det medicinska födelseregistret.

Äldre och tyngre mödrar är en orsak till ökningen, liksom kvinnor som själva begär ingreppet utan en så kallad medicinsk indikation – ofta på grund av förlossningsskräck.

Eftersom det är svårare att påverka faktorer som ålder och vikt är det den senare gruppen som har hamnat i fokus inom vården.

För att vända den uppåtgående trenden har myndigheterna utarbetat riktlinjer som kräver att kvinnan ska redovisa sina skäl för att vilja ha ett planerat kejsarsnitt. Rekommendationen är även att den blivande modern ska erbjudas stödsamtal eller andra insatser med målet att hon ska vilja föda vaginalt.

– Syftet är att bearbeta i stället för att bara bevilja. Det är en operation med risk för komplikationer och även om den är liten så är den värd att ta i beaktning, säger Karin Källén, reproduktionsepidemiolog vid Lunds universitet och Socialstyrelsen.

En av de allvarligare komplikationerna efter ett snitt är uterusruptur, då livmoderväggen hos den gravida kvinnan kan spricka i ärr från tidigare kejsarsnitt. En annan är att moderkakan vid nästa graviditet växer in i ärret.

Studier har även visat att barn som är förlösta med snitt oftare har andningsstörningar, berättar Karin Källén.

Ytterligare ett argument för att hålla tillbaka antalet snitt är den ökade kostnaden för landstingen; ett kejsarsnitt med operationssal, personal och längre vårdtid kostar i snitt 53 000 kronor jämfört med med en förlossning som beräknas kosta runt 25 000 kronor, enligt Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.

Ambitionen verkar ha gett resultat. De senaste åren har utvecklingen bromsat in och enligt en rapport från det europeiska samarbetsprojektet Euro-Peristat, som publicerades förra veckan, är kejsarsnittsfrekvensen i Sverige låg med europeiska mått mätt.

Medan över 50 procent av förlossningarna i Cypern och närmare 40 procent i Italien slutar på operationsbordet är Sverige, övriga Norden och Slovenien en grupp där mindre än en femtedel av födslarna sker med hjälp av ingreppet. Sverige och Finland stack även ut som de enda länder där ingreppen inte ökade mellan åren 2004 och 2010.

Rapporten redogör inte närmare för orsakerna bakom de stora variationerna, men en sedan tidigare välkänd faktor är att system där privata vårdgivare kan tjäna mer pengar på olika ingrepp leder till fler kejsarsnitt. Ett exempel är Brasilien där frekvensen är betydligt högre inom den privata sektorn.

Men trots att Sverige ligger bra till i en europeisk jämförelse vill Socialstyrelsen fortsätta arbetet med att få färre kvinnor att lägga sig under kniven frivilligt.

– Det är fortfarande angeläget att få ned siffrorna, samtidigt är det ingen som vet var den optimala frekvensen ska ligga, säger Karin Källén.

Inte alla ser poängen med den strategin. En av dem är Niels Lynøe, professor i medicinsk etik på Karolinska institutet och tidigare ordförande i Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Han anser att attityden inom vården har varit onödigt restriktiv vilket gjort att gravida med förlossningsrädsla som bett om ett kejsarsnitt har känt sig ifrågasatta. I en artikel i Läkartidningen argumenterar han tillsammans med läkarkollegan Lennart Nordström för att kvinnor i större utsträckning än i dag bör få välja själva hur de vill föda barn.

– De allra flesta vill föda vaginalt och det totala antalet kejsarsnitt skulle uppskattingsvis endast stiga med omkring två procent om man skulle tillåta den informerade kvinnan att bestämma själv. Det är ett omyndigförklarande att försöka övertala kvinnor om en vaginal förlossning, i stället borde man börja med att klargöra att kvinnan kommer att få ett kejsarsnitt om hon så önskar, säger Niels Lynøe till Fokus.

Farhågan att kejsarsnitten skulle öka dramatiskt om riktlinjerna blev mer liberala anser han är överdriven.

Inte heller Linda Skugge, som flitigt har förespråkat individens valfrihet i frågan, tror att så många fler skulle välja operation vid en ändrad praxis – delvis på grund av förutfattade meningar.

– Kvinnor ser ju tyvärr ofta vaginala förlossningar som en slags tävling där det handlar om kvinnlighet på ett sätt jag inte förstår. Jag är inte med i den tävlingen.

Fakta | Kejsarsnitt

Under ett kejsarsnitt tas barnet ut genom ett snitt genom kvinnans bukvägg och den nedre delen av livmodern. De flesta av de planerade kejsarsnitten och en stor del av de akuta görs med ryggbedövning och modern är då vaken, ibland används dock narkos vid akuta kejsarsnitt. Från det att bedövningen eller nedsövningen börjat verka tar det cirka 5–10 minuter innan barnet har fötts. Vårdtiden brukar vara cirka tre dygn, jämfört med två dygn efter en vanlig förlossning.