Mirakelkuren

Efter 21 timmars nattjour har Märit Halmin i vanlig ordning cyklat de tio kilometrarna från Danderyds sjukhus till Södermalm, lagt sig i bastun på Forsgrenska badet och somnat.

Nu, ytterligare några timmar senare utan sömn, sitter hon i sin lägenhet, dricker te och berättar om hur hon skapade en folkrörelse.

Det var en försommardag 2013 som hon och läkarkollegan Lollo Makdessi la upp hemsidan med manifestet där läkare skulle skriva under med sitt namn. Texten började:

»Vi är oroliga för dig som behöver sjukvård i Sverige i dag.«

I sitt jobb som narkosläkare hade Märit Halmin länge känt en gnagande frustration. Att hon i många situationer upplevde en motsättning mellan sjukvårdssystemets konstruktion och patientens bästa. Att läkarna höll på att bli byråkrater på väg att drunkna i administration.

Så under våren hade artiklarna kommit. Maciej Zarembas texter i Dagens Nyheter om den svenska sjukvården. Plötsligt såg hon klart. Det var inte henne det var fel på. Det var systemet.

De öppnade sajten och skickade in en debattartikel till Läkartidningen med samma text. Och sedan kom reaktionerna. Det var som om dammluckor öppnades. Första dygnet skrev 2 800 läkare upp sig. Medierna hakade på. Den ena tidningen efter den andra hörde av sig och en dag stod Märit Halmin i SVT och berättade om uppropet.

I dag, ett och ett halvt år senare, har över 9 000 läkare lagt till sina namn på uppropet. Att jämföra med strax under 60 000 legitimerade läkare totalt i Sverige.

Vad var det då hon såg den där dagen som ledde fram till uppropet som gett sådant gensvar?

– Problemet är att sjukvården i dag styrs som vore det en fri marknad vilken som helst. Metoder utvecklade för industrin appliceras på en helt unik verksamhet. Vi producerar inte varor, vi tillgodoser sjukvård, säger Märit Halmin.

Hon syftar på en alldeles specifik metod. Akronymen NPM står för New Public Management och är ett av de mest utskällda orden i Vårdsverige just nu. NPM är en styrmodell för att driva offentlig verksamhet med ekonomiska mått och används i dag för att styra stora delar av det svenska sjukvårdssystemet.

Grunderna till NPM infördes i slutet av 1980-talet av den dåvarande socialdemokratiska regeringen. Sjukvården hade vid denna tid blivit en byråkratisk koloss, dyr och med långa vårdköer, ett resultat av en total frånvaro av resultatkultur. Sjukhus fick anslag men behövde inte rapportera hur pengarna användes. Nu skulle sjukvården precis som annan offentlig verksamhet decentraliseras och konkurrensutsättas. Produktiviteten mätas genom noggranna utvärderingar. Tydliga resultatkrav skulle öka effektiviteten.

Ekonomiskt uppstyrd blev nog vården. Men frågan är vad som hände med patienten. På senare år har kritikstormen mot NPM växt till en orkan, både inom och utom läkarkåren. Det genomgående i kritiken är modellens sätt att fokusera på effektivitet räknat i volymer. Antal operationer per dag, patientbesök per timme. Friskare patienter går därmed före sjukare eftersom de ger mer ekonomisk utdelning till vårdgivaren. Räkna pinnar och enheter, precis som i vilken industri som helst.

Märit Halmin och läkaruppropet var knappast först med att formulera kritiken. Men genom namnlistan blev det tydligt hur oerhört stort motståndet var internt. Uppropet landade också just vid starten av en valrörelse. I november förra året gick Stefan Löfven till attack mot modellen på DN Debatt.

»Teorierna om New Public Management, som var tänkta att effektivisera välfärden, har i många lägen i stället byråkratiserat den.«

Några månader senare bjöd han in Märit Halmin till ett rundabordssamtal. Skrivningar om NPM letade sig till och med in i socialdemokraternas valmanifest och enligt den nya regeringens uppgörelse med vänsterpartiet ska den utredning som tillsätts »undersöka en ny styrning i välfärden efter New Public Management. Välfärdsprofessionernas kunnande och yrkesetik ska bli vägledande.”

Men vad ska in i stället? Det finns faktiskt svar på den frågan. Runtom i Sverige väntar managementkonsulter, entreprenörer, forskare och sjukhusdirektörer på att få implementera just sin vision av hur svensk sjukvård ska styras och utföras.

Och det finns framför allt ett svar framför andra.

Konsulten. Stefan Larsson säljer värdebaserad vård till svenska sjukhus.

Stefan Larsson är besjälad. När han pratar om höftledsoperationer kan man nästan tro att han jobbar i landstinget och inte som delägare och hög chef på ett multinationellt konsultföretag.

Men vårdbakgrunden finns där. Larsson är läkare och docent i botten. I mitten av nittiotalet tröttnade han på det han upplevde som stelhet och förändringsovilja i vården och hoppade över till Boston Consulting Group. Där har han fortsatt jobba med frågor om vårdens organisation. Och trots att han är mitt i näringslivet är han lika kritisk mot NPM som någon av dess kritiker inom vården och politiken.

– Vi har nu nått vägs ände med att styra sjukvården så att de anställda upplever det meningsfullt, säger han.

Enligt Stefan Larsson kan det myckna mätandet ersättas av ett nytt system, där betydligt färre parametrar samlas in och ligger till grund för utvärdering och ersättning. På så vis kan många meningslösa rutiner avskaffas och läkarnas administrativa börda lättas.

Det nya systemet har ett namn: värdebaserad vård. Ett koncept som just nu håller på att ta över vårdvärlden på samma sätt som en gång NPM. Modellen är just nu den ohotade favoriten för att styra svensk sjukvård i framtiden.

Som så ofta när det gäller hur både företag och offentlig verksamhet ska styras, kommer modellen från andra sidan Atlanten. Embryot skapades på prestigefulla Harvard Business School i Boston av Michael E Porter, en ekonomiprofessor och världsauktoritet på affärsstrategier som är författare till ett tjugotal böcker och flera hundra vetenskapliga artiklar. Begreppet »Värdebaserad vård« myntades 2006 av Porter och ekonomkollegan Elizabeth Teisberg. I boken »Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results«, förespråkar de ett nytt strategiskt ramverk för sjukvård. Ett ramverk som bygger på värde för patienten, där utfall mäts och utvärderas utifrån hur bra utfallet blev, inte antal ingrepp.

På snärtigt konsultspråk kan det låta så här:

– Beställaren ska betala för en patients fungerande höftled, inte för en genomförd höftledsoperation. Utföraren får betalt för att lyckas, inte för att försöka, säger Stefan Larsson.

Larsson har blivit den värdebaserade vårdens kanske främste profet i Sverige. De senaste åren har han åkt land och rike runt för att predika systemets lov.Bakom ligger förstås möjligheten för Boston Consulting Group att sälja konsulttjänster för att införa konceptet, vilket firman hittills haft stora framgångar med – inte minst i Sverige.

– Det krävs inget fundamentalt skifte för att införa värdebaserad vård. Sverige har redan väldigt bra förutsättningar tack vare våra kvalitetsregister, vi kan använda befintlig data mycket mer än vi gör i dag. Vi kan bli ett pionjärland.

Det håller redan på att hända. Sedan ett par år pågår pilotprojekt inom sju svenska landsting för att testa värdebaserad vård. Däribland Stockholm och Västra Götaland, som ingår i projektet Sveus – Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården. Sveus skapades 2013 i syfte att vidareutveckla styrsystemen inom svensk sjukvård. I Stockholm har man bland annat kunnat visa på stor framgång inom just höftledsoperationer med den nya modellen. I Göteborg håller den på att vända upp och ned på ett helt sjukhus.

– Jag har själv upplevt hur sjukvården genom sin styrning tappat bort både de anställda och patienterna. Nu har jag fått chansen att vara med och förändra detta.

Sjukhusdirektören. Barbro Fridén implementerar värdebaserad vård på Sahlgrenska i Göteborg.

Barbro Fridén ska inte sälja några konsulttimmar, men är ändå minst lika frälst av den värdebaserade vården. Sedan två år tillbaka är hon chef för Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Under de åren har sjukhuset blivit ett av de ställen där den nya modellen har testats allra mest.

Sahlgrenska håller på att styra om delar av verksamheten till att fokusera på resultat som är viktiga för patienten. Dessa faktorer ska mätas och utgöra grund för hur vården bedrivs. Arbetsgrupper har skapats för olika sjukdomar och diagnoser, där representanter för sjuka och anhöriga tillsammans med vårdpersonal ska utforma verksamheten.

– Vi ska titta på vilket värde vi skapar. Det kanske låter enkelt men är i själva verket revolutionerande. Att arbeta så nära patienten är något vi inte är vana vid, för handen på hjärtat så har sjukvården nog alltid tyckt att den vet bäst. Vi har ofta agerat i blindo, vi har aldrig mätt vilka faktorer som faktiskt är viktigast för patienten, säger Barbro Fridén.

Ett exempel är ortopediska operationer. Genom kvalitetsregistret visste man på Sahlgrenska att patientnöjdheten var låg samtidigt som antalet operationer var relativt få. Konvalescenstiden var lång jämfört med andra sjukhus och patienterna uppgav att de mådde illa efter ingreppet i större utsträckning än patienter på andra ställen. Arbetsgruppen valde att studera och lära av den klinik som hade bäst resultat, med hälften så lång vårdtid för samma operation – höftproteser. I januari i år började det praktiska förändringsarbetet på Sahlgrenska.

I princip hela vårdprocessen ändrades, från information till patienter och anhöriga till medicinering.Sjukgymnaster började besöka patienterna två timmar efter operation för att snabbt få patienten på benen. Man kunde undvika antibiotika och blodförtunnande medicin och patienternas illamående minskade drastiskt. På tre månader hade medelvårdtiden minskat från 5,5 dagar till 3,5. Upp till 50 procent fler operationer genomfördes och väntetiden på en höftprotesoperation har i dag minskat från 56 dagar till 12 från det att man beslutat om operation.

– Utvärderingar visar att alla är vinnare. Patienterna är nöjda och medarbetarna tycker att arbetet har blivit roligare, säger Barbro Fridén.

Ett annat exempel är vård av patienter med bipolär sjukdom. När man upptäckte att patienter på en vårdavdelning på Sahlgrenska låg inne 30 procent längre än patienterna på avdelningen bredvid med samma diagnos, började man undersöka hur det kom sig. Efter att ha startat en arbetsgrupp för att ta reda på vad de som vårdas för bipolär sjukdom själva vill ha för hjälp har medelvårdtiden på bägge avdelningarna minskat.

– Värdebaserad vård är mig veterligen den enda modell som tagits emot lika väl av både patienter och medarbetare. Jag tror att de flesta specialistområden är lämpade för detta arbetssätt, vi har precis börjat testa det på bröstcancervården. Men det kräver ett nytänkande, att styrningen på sjukhusen ändras och att ersättningssystemen görs om, säger Barbro Fridén.

Ett exempel på det senare, som just nu testas på Sahlgrenska, är så kallad episodersättning. Det innebär att en vårdgivare inte får slutligt betalt för en utförd åtgärd förrän efter ett antal år, och inte direkt efter genomfört ingrepp. På så vis kan man ta med faktorer som lyckad rehabilitering och uppföljning, om patienten kunnat gå tillbaka till sitt arbete och ha en fungerande vardag. På så vis tvingas sjukvården bli bättre på att ta hand om eftervården och minskar risken för att en patient skickas runt mellan olika vårdgivare som alla vill slippa ta kostnaderna.

Om nu värdebaserad vård är så bra, varför införs den inte direkt?

Jörgen Nordenström är professor i kirurgi på Karolinska institutet och Karolinska sjukhuset i Stockholm. Nyligen kom han ut med boken »Värdebaserad vård – hur bra kan vi bli?« Boken är en sammanfattning av de senaste årens utveckling inom området och positiv till värdebaserad vård. Men han tar också upp vilka svårigheter som finns med att införa metoden.

En grundläggande förutsättning för att kunna mäta vårdens kvalitet genom att följa upp patienten är att ha väl fungerande it-system. Och just på denna punkt, hävdar Jörgen Nordenström, finns det största hindret.

– Sjukvården ligger på denna punkt extremt långt efter de flesta andra verksamheter. Bara på min klinik har vi tre olika it-system och i Stockholm används ett femtontal skilda journalsystem, säger han.

Att investera i ny it-infrastruktur kostar pengar. Mycket pengar. Och att ändra arbetssätt och ersättningsmodeller görs inte i en handvändning.

Men som Jörgen Nordenström ser det finns det inget alternativ.

– Värdebaserad vård syftar i första hand till att förbättra vården för den enskilda patienten. Och nöjdare patienter ger nöjdare personal. Det är målsättningar som de flesta skriver under på.

Ivbar är ett annat företag som vill slå mynt av den värdebaserade vården. Bolaget har redan ett uppdrag från socialdepartementet att utreda värdebaserade betalningsmodeller inom ramarna för Sveus-projektet. Ivbars Peter Lindgren, som också är forskningsledare på Medical Management Centre på Karolinska institutet i Stockholm, hävdar att de praktiska erfarenheterna visar att det finns mycket att vinna på att utveckla den värdebaserade vården.

– Något annat konkurrerande, lika heltäckande ramverk som värdebaserad vård finns egentligen inte.

Men enligt honom ska man inte tro att en ny ersättningsmodell är lösningen på vårdens alla problem.

– Inget system är perfekt. Ibland kan man få intrycket att det skulle finnas någon neutral ersättningsmodell som inte påverkar hur vården utförs. Det stämmer inte. Viktigast är att ersättningsmodellen inte står i vägen för en positiv utveckling, säger Peter Lindgren.

Det finns många, även inom näringslivets innersta, som är skeptiska.

– Värdebaserad vård lyfts just nu fram som den modell som ska förbättra allt. Frågan är om man inte håller på att uppfinna samma hjul igen. Kanske är det bara NPM 2.0, säger Hans Winberg, generalsekreterare för Leading Health Care, en akademisk tankesmedja med kopplingar till Handelshögskolan i Stockholm.

Även hos dem som vill bli av med NPM finns en skepsis mot att omedelbart anamma en ny allomfattande modell. Märit Halmin och Lollo Makdessi har efter Läkaruppropet engagerat sig i ett projekt i den oberoende organisationen Läkaresällskapets regi. Projektet ska utarbeta förslag på hur sjukvården ska styras bortom NPM och har, föga förvånande, titeln »En värdefull vård«.

Halmin tror visserligen att värdebaserad vård innebär bättre verktyg för att både mäta utfall och basera ersättning på. Inte minst därför att det går att räkna in hur hela vårdkedjan av en patient fungerar, från operation till rehabilitering. Men hon är inte övertygad om att det är den bästa lösningen om man, som hon, efterlyser ett helt nytt system snarare än en förbättring av ett redan befintligt ramverk. Och hon tror att värden som inte går att mäta alltid kommer att bortprioritras till förmån för det mätbara.

Hon vill i stället lyfta fram en modifierad version av den modell som fanns innan NPM infördes under slutet av 1980-talet, den utskällda anslagsfinansierade sjukvården.

– Jag vet att det fanns mycket stora problem med det dåvarande systemet, men jag tror att det finns möjligheter att utforma det på ett bättre sätt med det vi vet i dag, säger Märit Halmin.

I andra änden av debatten finns Stefan Fölster, nationalekonom på Reforminstitutet, grundat av stiftelsen Svenskt Näringsliv. Han har länge varit engagerad i sjukvårdens organisation, och kom nyligen upp med en uppföljare till sin tidigare debattbok »Den sjuka vården«.

Stefan Fölster hävdar, tvärtemot nästan alla andra i debatten, att NPM fått oförtjänt dåligt rykte och att mätning och resultatfokusering i själva verket räddar liv.

– Tittar man på världens främsta sjukhus och kliniker så är det NPM i kvadrat, de mäter precis allt.

Och han menar att lösningen inte är att ge läkarna och vårdpersonalen mer inflytande över verksamheten.

– Många läkare har en romantiserad bild av att allt var bättre förr, när professionen var starkare och de hade större frihet. Jag är inte alls säker på att det stämmer, säger Stefan Fölster.

Entreprenören. Soki Choi satsar på digitala lösningar för en patientdriven vårdrevolution.

– Jag tror inte att värdebaserad vård är lösningen på sjukvårdens problem. Det är bara en ny paketering av en gammal managementmodell som har rötterna i NPM.

Den som säger så är Soki Choi. Hon är civilekonom från Handelshögskolan i Stockholm och it-entreprenör som för tio år sedan bytte bana. Hon började forska på Karolinska institutet om styrning och organisering av sjukvård. Hennes uppmärksammade doktorsavhandling var en kritisk granskning av sammanslagningen av de båda storsjukhusen i Stockholm: Karolinska sjukhuset i Solna och Huddinge universitetssjukhus. De senaste tio åren har hon ägnat åt forskning kring sjukvårdens styrning. Om någon har koll på värdebaserad vård så är det hon. Soki Choi har själv utbildats hos Michael E Porter på Harvard och var »lika peppad som alla andra« på den nya spännande managementmodellen från USA.

Men tillbaka i verkligheten på Karolinska sjukhuset upplevde Soki Choi att värdebaserad vård var bra i teorin, sämre i praktiken.

För enklare planerade ingrepp som rygg, knä och höftoperationer fungerar modellen bra, säger hon. Men inte för att lösa den riktigt stora sjukdomsproblematiken som står för merparten av sjukvårdens kostnader; som kronisk sjukdom och multisjuka äldre.

– Dess styrkor är att den är bra för professionen och går ut på att skapa så stort värde för patienten som möjligt, och det är det bästa ramverket som finns i dag, trots dess brister, säger Soki Choi.

Att vården behöver byta spår tvivlar hon inte ett ögonblick på.

– Sjukvårdssystemet har vuxit sig groteskt, säger hon.

Men Soki Chois framgångsrecept är ett helt annat än de som föreslår nya managementmodeller. Hon är övertygad om att det är individen, snarare än professionen, som kommer att ta större utrymme i framtidens sjukvård. Hon hävdar att aktörerna i Vårdsverige helt håller på att missa den verkligt stora revolutionen som pågår parallellt med att alla pratar ersättningsmodeller och styrsystem.

Liknande tankar om ett mer patientcentrerat synsätt finns även i vården.

– Vårdens organisation har sedan Linnés dagar utgått från en sjukdom, ett organ eller olika kategorier av diagnoser. Vi har varit dåliga på att se den enskilda människan, säger Inger Ekman.

Hon är professor i vårdvetenskap och föreståndare för Centrum för personcentrerad vård vid Göteborgs universitet. Centret startade för fyra år sedan och dess filosofi bygger på att vårdgivaren tar sig tid att lyssna till patienten för att se dennes behov och förmågor. Därefter tar sjukvårdsteamet fram en individuellt utformad hälsoplan i samråd med patienten.

Hittills tyder utvärderingar från avdelningar på Östra sjukhuset i Göteborg på att ett sådant arbetssätt både kan förkorta vårdtiderna på sjukhus och göra att personer snabbare kommer tillbaka till sitt vanliga liv efter sjukdom.

Soki Chois lösning är mer digitalt orienterad. Hon pratar om en patientdriven rörelse där digitala lösningar och individen står i centrum. Dagens patienter är pålästa och håller koll på sin hälsa med hjälp av ny teknik som utmanar läkarnas kunskap.

Därför har hon nu beslutat sig för att återigen ge sig in i it-branschen, fast denna gång med ett hälso- och sjukvårdsfokus, genom sitt nystartade företag Nona Labs.

Värdebaserad vård? Tillbakagång till mer anslagsfinansiering? Personcentrerad vård? Kanske är det bäst att behålla NPM? Vilken väg ska man välja?

Vårdsverige står inför ett gigantiskt vägval.

Ministern. Ardalan Shekarabi tillsätter en utredning som ska slå fast hur svensk sjukvård ska styras i framtiden.

Men vad vill politikerna egentligen, hur ser deras recept för svensk sjukvård ut?

Det är det många som undrar.

– Politikerna måste ha en klar uppfattning. Vi får inte lämna över ansvaret till ett gäng konsulter med oklar agenda att utforma en modell för hur sjukvården ska styras, säger Shirin Ahlbäck Öberg, docent i statsvetenskap vid Uppsala universitet, som studerat NPM.

Det läge som rådde under 1980-talet, strax före det stora systemskiftet, har många likheter med dagens. Samma missnöje med hur sjukvården styrs och fungerar, samma önskan att bli av med en dysfunktionell styrmodell. Då var det staten som var syndabocken, i dag är det New Public Management.

Socialdemokraterna utlovade i valrörelsen stora förändringar, men än så länge har vi inte sett konkreta förslag.

Civilminister Ardalan Shekarabi är den som har frågan på sitt bord . Han säger till Fokus att »frågan är prioriterad« hos den nya regeringen men vill i nuläget inte gå in på exakt hur framtidens vård ska styras. Regeringen ska tillsätta en utredning som i samarbete med professionerna och forskningen ska ta reda på hur alternativa styrmodeller av den offentliga sektorn, bortom New Public Management, kan se ut. Där ingår bland annat värdebaserad vård.

Men Ardalan Shekarabi är inte redo att lägga NPM till historien.

– Jag vill inte avfärda allt med NPM. Vi måste behålla viss mål- och resultatstyrning. Vi ska inte tro att ett helt nytt system ska lösa alla problem.

Oavsett hur politikernas recept ser ut så kommer det inte låta sig göras i en handvändning. Sjukvården och dess institutioner är extremt trögrörliga. De strukturer som finns i dag har närmare trettio år på nacken, och de går man inte in och ändrar på hur enkelt som helst. Ändå är Sverige unikt. Få länder är lika snabba med att ta till sig nymodigheter.

– Sverige anammar nya idéer väldigt lätt. Vi är duktiga till det extremas gräns på att anpassa oss till nya idéer utifrån, säger Shirin Ahlbäck Öberg.

Det talar för att den svenska vården faktiskt står inför sin största omvandling på decennier. Och med tanke på att värdebaserad vård redan fått många anhängare tyder det mesta på att vi får se mer av denna managementmodell på svenska sjukhus och vårdcentraler.

På tisdag och onsdag är hjärnan bakom konceptet, Harvardprofessorn Michael E Porter, i Stockholm. Han är det stora affischnamnet på en konferens om värdebaserad vård.

Segertåget lär fortsätta.