När ingen gjort fel

»Vi kan inte se att någonting brustit i vården och omhändertagandet av den lilla flickan.«

Så skriver Socialstyrelsen efter att ha gjort en omfattande utredning om vad som egentligen hände när en tre månaders bebis dog på Astrid Lindgrens barnsjukhus förra sommaren. Det svårt sjuka spädbarnet hade en koncentration av narkosmedlet tiopental som, enligt uppgift, var tusen gånger högre än normalt. Men det begicks alltså inget fel.

Något fel var det inte heller när tretton poliser grep en 24-årig man i Göteborg förra våren, en man som en vecka senare avled av skadorna han fått vid gripandet. Efter mer än ett års utredande lades förundersökningen om tjänstefel ner utan att någon ställts till svars.

När Magnus Gordh hörde talas om händelserna ovan kom obehagliga minnen tillbaka. Våren 2006 hittades hans pappa mördad på psykiatriska avdelningen på S:t Görans sjukhus i Stockholm. Strypt av en medpatient.

Såväl Socialstyrelsen som landstinget utredde händelsen på var sitt håll i flera månader – bara för att komma fram till att nej, inga fel hade begåtts.

– Jag blev helt paff, säger Magnus Gordh.

– Det är ju uppenbart att något är helt galet när en person dör på det här sättet.

Men ändå stod utredningarna fast. Alla rutiner hade följts och ingen kunde ställas till svars.

Det här är bara några av de uppmärksammade fall där ansvaret blivit hängande i luften. Peter Norberg, etikforskare på Handelshögskolan i Stockholm, menar att det här är typiskt svenskt. I 1970-talets Sverige växte det fram en slags förstående syn på den som gör fel, man är aldrig helt skyldig till sina misstag utan det finns alltid förmildrande omständigheter.

Han tror också att det har med den svenska jämlikhetsivern att göra, den kollektivistiska traditionen med Jantelagen att ingen ska vara förmer. Det syns inte minst i företagskulturer.

– Den svenska chefen pekar inte med hela handen, chefen ska vara en i gänget, säger Peter Norberg.

Den här synen gör också att enskilda individer inte, på någon nivå, vill ta ansvar.

På gott och ont, lägger han till.

Svenska chefer är till exempel inte lika despotiska som i andra länder och det gör att anställda trivs i högre utsträckning på jobbet – även längre ner i organisationen.

Baksidan är dessvärre, konstaterar Peter Norberg, just svårigheten att utkräva ansvar.

– Det är lite för lätt att skylla bort misstag. Det gör också att man kanske inte tar ett fullständigt ansvar som enskild anställd. I en hierarkisk kultur är det enklare, där har chefen ansvar.

Orsakskedjan i en händelse har i princip alltid många olika aktörer inblandade. Men vi klarar inte riktigt av den komplicerade bilden. Så trots de platta organisationsstrukturerna i Sverige söker vi ändå en syndabock när något händer.

– Man är inte riktigt nöjd förrän man ser någon vid giljotinen.

Det blev tydligt i samband med efterspelet till tsunamikatastrofen för snart fem år sedan.

543 svenskar dog och tusentals skadades längs stränderna kring Indiska oceanen. I brist på möjligheten att ställa jordbävningen som orsakat flodvågen till svars tillsattes, typiskt svenskt igen, en utredning. Katastrofkommissionen skulle bena ut vem som egentligen gjorde vad – och vem som borde ha gjort vad – på det svenska regeringskansliet dagarna mellan jul och nyår.

Mats Svegfors utredning (som till och med hette »Utredning om en utredning«) om omständigheterna kring Osmo Vallos död 1995 låg till grund för kommissionens arbete. Den hittade flera brister i regeringens organisation. Men, precis som Peter Norberg konstaterar, blev det med tiden ändå en syndabock som kom att bära det samlade ansvaret: Göran Perssons närmaste man, statssekreterare Lars Danielsson. I alla fall i media.

Etikforskaren Ann Heberlein vid Lunds universitet gav förra året ut boken »Det var inte mitt fel!«. Hon tycker att jakten på en syndabock ofta är destruktivt.

– När vi hittar en syndabock behöver vi inte intressera oss för vårt eget ansvar, för det handlar ofta om ett systemfel i hela organisationen. Det gäller inte minst inom vårdapparaten där patienter bollas runt av läkare som gömmer sig i en stor organisation och säger »just det där är inte mitt ansvar«, säger hon.

Såväl vården som polisen präglas av kåranda, konstaterar hon, man håller varandra om ryggen. Det är ett problem.

Ann Heberlein menar att makthavare ofta utnyttjar den svenska kulturen att fly från ansvar. Man skyller ifrån sig ända till det hamnar mellan stolar.

Agerandet hos dagens politiker att i stället göra en pudel när något gått fel tycker hon är ett billigt knep.

– Naturligtvis är det snyggt att sitta där i änglalik skjorta och med tårar i ögonen säga att »jag är en dålig människa«. Men det räcker inte med det. Människan måste ha förstått vad som var felet och sen inte upprepa det.

Hon nämner Thomas Bodströms nyligen ifrågasatta dubbelarbete och undrar hur det kan vara möjligt att jobba så mycket med annat när han borde ha varit i riksdagen.

– Varför är det ingen av hans partikamrater som uppmärksammat det här för länge sen, och varför har inte Mona Sahlin tagit honom i örat, säger Ann Heberlein.

Turerna med både polisinsatsen i Göteborg och spädbarnet på Astrid Lindgrens sjukhus fortsätter. Nya utredningar har tillsatts för att, om möjligt, kunna utreda ansvarsfrågan.

Magnus Gordh har däremot numera kunnat lägga händelserna på S:t Görans sjukhus bakom sig. När han läste polisrapporten om mordet på sin far hittade han helt andra uppgifter om vad som hänt. Fallet uppmärksammades i medierna och Socialstyrelsen tog upp ärendet på nytt.

Nu hittades avgörande säkerhetsbrister.

För Magnus Gordh och hans familj fick de nya slutsatserna stor betydelse.

– Det kändes så bra, som att få upprättelse, säger han.

– Man vill gå till botten, inte bara för min skull utan lika mycket för att det inte ska hända igen.

Fyra tragiska öden utan ansvariga:

»Fallet Louise« i Vetlanda
En tioårig flicka levde under flera år under miserabla förhållanden med sin psykiskt sjuke pappa som utsatte henne för sexuella övergrepp utan att kommunen ingrep. När detta uppdagades 2006 skanderade demonstranter utanför kommunkontoret och krävde socialchef Ola Götessons omedelbara avgång: »Avgå Ola, avgå Ola, avgå Ola«. Götesson satt kvar. I början av september 2009 sa han upp sig.

Polisingripandet i Göteborg
24-årig man dog efter ett polisingripande i april 2008 – ändå är det ingens fel att han dog. Chefsåklagaren lade i somras ner förundersökningen trots att den rättsmedicinska undersökningen visade att det våldsamma gripandet (där 13 poliser var inblandade) ledde till mannens död. Ingen polis ställdes någonsin till svars. I oktober 2009: ny förundersökning inleds.

Bebisen på Astrid Lindgrens barnsjukhus
En för tidigt född, svårt sjuk bebis dog sommaren 2008 efter att ha fått en mycket hög dos narkosmedel. Läkaren på avdelningen misstänktes för dråp men Socialstyrelsens utredning visade att vården skedde i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

I oktober 2009 hamnade samma avdelning åter i media: föräldrar till ett annat barn slog larm om att en ny feldosering höll på att ges. Infusionen stoppades och barnet klarade sig.

Mordet på S:t Görans sjukhus
En patient mördade en annan patient på S:t Görans sjukhus 2006. Socialstyrelsen och landstinget utredde händelsen under flera månader. Båda utredningarna kom fram till att inga fel hade begåtts. Det fanns inga brister i personalens agerande eller i sjukhusets säkerhetsrutiner. Efter uppmärksamhet i media tillsattes ytterligare en utredning som blottlade fler fel och brister.