Vägen till Koppargården

För att ta sig till det numera riksökända äldreboendet Koppargården måste man först vara på Bättringsvägen.

Den heter så, den smala vägen som leder fram mot uppfarten.

Koppargården liknar knappast en gård, möjligtvis kan teglet påminna om koppar. Den väldokumenterade Carema-skylten, som i höstas blev en symbol för rofferi och vanskötsel av våra gamla, är borttagen. Boendet gick vid årsskiftet återigen över i kommunal drift.

För knappt ett halvår sedan publicerade Dagens Nyheter den första artikeln om missförhållanden på Koppargården. Mediedrevet blev massivt. Under vintern rasade en debatt om äldrevården som varit tyst sedan undersköterskan Sarah Wägnert 1997 gick ut och talade om hur de gamla på det privatägda Polhemsgården i Solna led. Då handlade diskussionerna om Sverige skulle privatisera vård över huvud taget. Nu fokuserades framför allt på de vinster som Carema gjort och om det är lämpligt att riskkapitalbolag driver välfärdsverksamhet.

Men det grundläggande problemet, såväl vid Polhemsgården som Koppargården, finns i de offentliga upphandlingarna av verksamheterna.

Det har gått 20 år sedan välfärdsverksamheter började privatiseras. Marknaden för offentliga upphandlingar har exploderat, särskilt inom välfärdssektorn. För såväl lagstiftare som myndigheternas upphandlare har det varit svårt att hänga med, och nu kan vi se effekterna av det.

I tjugo år har Marie Sundström gått till samma jobb. Hon trivs som Mas, medicinskt ansvarig sjuksköterska, inom Hässelby-Vällingby stadsdelsförvaltning. Men de senaste åren har något skavt.
– Det har varit hemskt. Fruktansvärt. Jättejobbigt.

Som Mas är hon nämndens förlängda arm för att utifrån avtal följa upp verksamheten på kommunens upphandlade vårdboenden. Hon ska rapportera till sin chef, stadsdelsdirektören, som i sin tur ska rapportera till nämnden som är den egentliga huvudmannen för verksamheten.

Med fast blick och en historia som inte pausar för frågor berättar hon om de senaste åren. I slutet av 2007 beslutade nämnden att det som då hette Råcksta sjukhem skulle upphandlas. En central upphandling gjordes av stadsledningskontoret, som samtidigt upphandlade tolv andra äldreboenden. Det var en så kallad kvalitetsupphandling, där man sätter ett fast pris och ett antal minimikrav som entreprenören måste leva upp till. Sedan får de slåss om vilka mervärden de kan erbjuda för det satta priset.
Den första juli 2008 flyttade Carema in på Koppargården.

Carema fick ta över en verksamhet som redan drogs med problem. Men nu skulle företaget styra upp verksamheten. Flera förbättringar skedde också till nästa år. Pensionärerna hade fler aktiviteter att välja på än innan och maten var bättre.

– De hade gjort en uppryckning. Samtidigt reflekterade jag över att bemanningen var låg. Jag noterade att utvecklingen inte fick ske på bekostnad av den medicinska säkerheten.

Strax före semestern 2010 fick Marie Sundström signaler om att det fortfarande fanns problem på Koppargården. De var alldeles för få som jobbade. Dessutom var det tomt i förråden. Personalen fick leta efter blöjor, handskar och handsprit.

Marie Sundström kontaktade sin chef för att berätta om de indikationer hon fått.

Efter semestern kom det in två klagomål från anhöriga som tyckte att personalen hade för låg kompetens och att de gamla fick ligga alldeles för mycket. Marie bestämde sig för att göra ett oanmält besök.
Fredagen den 8 oktober svängde hon in på Bättringsvägen och parkerade utanför Koppargården.

– Det var alldeles för lite personal på demensboendet. På varje plan, med 29 patienter, fanns bara en sjuksköterska. Det bör vara åtminstone två stycken på förmiddagarna.

På måndagen gick hon till Leif Spjuths kontor för att rapportera.

– Det blev inte så väl mottaget, kan man säga. Han menade i stort sett att jag inte hade någon rätt att göra oanmälda besök. Jag försökte stå på mig. Det är jag som ska rapportera till huvudmannen, alltså nämnden.

Senare i oktober var det nämndmöte och Marie rapporterade trots allt vad hon sett. Som en del av hennes uppdrag som tillsynsansvarig efter upphandlingen av äldreboendet ville hon också komma med en skriftlig rapport till nästa nämndmöte i november. Det skulle aldrig bli något.

Just nu genomförs en stor statlig utredning om offentlig upphandling. I november kom det första delbetänkandet. En nätt lunta på 419 sidor. 419 kritiska sidor. Det blir tydligt att det finns stora problem med de offentliga upphandlingarna.

Utredningens ordförande, Anders Wijkman, skrev i november på DN Debatt att »Dålig upphandling leder till skandaler i äldreomsorgen«.

– Det är såklart inte det enda skälet, men det är en stor del av problemet, säger han nu.

Detta trots att upphandlingen är en enorm apparat. De flesta beräkningar som gjorts kommer fram till att myndigheter upphandlar för runt 500 miljarder kronor varje år. Räknar man in de offentligt ägda bolagen är summan 800 miljarder kronor, enligt tidningen Dagens Samhälle. Men, det finns ingen säkerställd statistik över hur mycket pengar som läggs på upphandlingar.

I den offentliga utredningen har ett antal problem definierats. Upphandlare anser att regelverket måste vara mer flexibelt för att de ska kunna göra så effektiva upphandlingar som möjligt. De efterfrågar också mer resurser för uppföljningar. Endast en fjärdedel av de myndigheter som utredarna talat med uppger att de gör tillräckliga uppföljningar av upphandlingarna.

– Det är extra viktigt att noga följa upp när man upphandlat exempelvis vård och omsorg. Det är betydligt svårare att på förhand avgöra kvaliteten, och det är människor som är svaga som tar del av tjänsten, säger Anders Wijkman.

Just inom tjänstesektorn har upphandlingarnas värde ökat rejält. 1997 upphandlades tjänster över tröskelvärdet för drygt 10 miljarder kronor. 2009 var det 80 miljarder kronor. Ökningen beror naturligtvis på att allt fler välfärdsverksamheter läggs ut på entreprenad.

Många upphandlare vittnar i den offentliga utredningen om svårigheterna att definiera och utvärdera kvalitet inom välfärdssektorn. Förfrågningsunderlagen har därför blivit alltmer detaljerade. Vilket i sig kan vara ett problem om hur upphandlaren inte har grundläggande kunskap hur verksamheten fungerar. Ett symptom på detta är att antalet överprövningar ökat. Som anbudsgivare har man rätt att överklaga en upphandling om man anser sig vara förfördelad. Mellan 2009 och 2010 har antalet överprövningar ökat med 170 procent. Ungefär var tjugonde upphandling överklagas. För domstolarna innebär det en kostnad på drygt 52 miljoner kronor. I nästan en tredjedel av målen har entreprenören fått rätt.

Bakom målnummer 13777-10E döljer sig en gul kursgårdsliknande byggnad i skogarna utanför skånska Höör. Lydiagården har tagit emot cancerpatienter för rehabiliteringsveckor i över tjugo år.

I oktober 2010 rämnade vd:n Chris Christensens värld. Han satt i sitt lilla kontor i bortersta hörnet av Lydiagården där björkskogen började ändra färg utanför fönstret, när telefonen ringde. De hade inte vunnit Region Skånes, landstingen i Blekinges och Kronobergs gemensamma upphandling av cancerrehabilitering.

– Jag tänkte bara att det här är ju inte sant. Jag tappade fotfästet lite. Jag blev oerhört konfunderad.

Han ser mot Maud Svensson, Lydiagårdens verksamhetschef och överläkare, som sitter till vänster om honom i den vinröda skinnsoffan de fick donerad för några år sedan.

– Vi hade utbyggarplaner. Inte trodde vi att vi skulle trilla ned i ett hål.

Chris och Maud har arbetat tillsammans på Lydiagården i snart tio år. Maud är onkolog, men har alltid föredragit att jobba utan vit rock och namnskylt.

Chris är socionom från början och har bland annat jobbat som äldreomsorgschef. Sedan tio år tillbaka är han vd på Lydiagården.

– När jag sa det till mina vänner tyckte de det lät otroligt deprimerande med så många sjuka människor. Vissa vet att de ska dö inom ett halvår. Men, jag har aldrig varit på ett ställe där det skrattas så mycket. Gråts också. Men det skrattas otroligt mycket. Det är förundrande.

Att de förlorade upphandlingen handlar inte om att de har några brister i verksamheten. Utvärderingar visar att 99 procent av patienterna skulle rekommendera andra i samma situation att komma dit. Det handlar inte heller om några ekonomiska bekymmer. Lydiagården drivs av en egenstartad liten stiftelse med stabil ekonomi. Inte heller är det några problem med personalen. De är kompetenta och har jobbat länge inom verksamheten. Ingen annan gav ett mer kostnadseffektivt anbud, ingen annan kunde visa på en högre kvalitet. Lydiagården förlorade upphandlingen för att de hade missat att fylla i en ruta i förfrågningsunderlaget.

– Det är så absurt. Formellt har vi förstås inte fyllt i det rätt. Men det är också en fråga där det efteråt står att den inte ska utvärderas, säger Chris.

Lite mer exakt står det: »När det gäller rehabiliteringsprogrammen ska anbudsgivaren beskriva möjligheter för närstående att följa med patienter samt dygnspris, detta utvärderas inte.« Lydiagården har i andra delar av sitt anbud skrivit att närstående är välkomna och att de dessutom anordnar särskilda familjeveckor. Men de hade aldrig fyllt i något pris.

– Eftersom volymen av patienter var så pass stor bedömde vi att det skulle täcka konstnaderna även för de nästående som ville följa med. Det här skulle inte bli någon extra kostnad för regionen, suckar Chris.

De funderade en del på vilka det var som i stället haft det vinnande anbudet. Det visade sig att det var ett ställe i Halland som heter Spenshult som ägs av danska riskkapitalbolaget Transmedica och som arbetar med behandling av reumatiker. De hade inte någon tidigare erfarenhet av cancerrehabilitering.

– Det som känns nästan värst är att vi har haft en relation med Region Skåne i nästan 20 år, säger Chris. Kunde de inte ha lyft telefonen och bett oss komplettera med de uppgifter de ansåg saknades?
Lagen om offentlig upphandling är väldigt strikt när det gäller kontakten mellan beställare och utförare.

Det är för att minska riskerna för korruption. Men, det betyder också att man inte kan bygga upp en relation med en entreprenör som man vet fungerar. I den offentliga utredningen anser de att reglerna för kontakter borde lättas upp, för att det ska kunna göras så bra och säkra affärer som möjligt.

För Lydiagården innebär den förlorade upphandlingen att de tappade ungefär 70 procent av sin försörjning.

Den 21 oktober lämnade Lydiagården in sin överklagan till Malmö förvaltningsrätt. En dryg månad senare fick de avslag. De försökte en instans upp, men Kammarrätten i Göteborg tog aldrig upp deras fall. Enligt dem har Region Skåne gjort rätt. Trots det fick Lydiagården ett år förlängt på sitt gamla kontrakt och har fortsatt tagit emot patienter under 2011.

– Vi har någonstans hela tiden hoppats på att Region Skåne ska se att det finns behov för fler platser än dem som kontrakterats med Spenshult. Men i augusti fick vi ett klart besked att det inte skulle bli någon ytterligare upphandling, säger Chris.

Då bestämde de sig för att söka skadestånd på 11 miljoner för att täcka förlusten av den missade upphandlingen. Under jobbet med skadeståndsansökan hittade de ett fall i Sundsvall där en entreprenör förlorat en upphandling på liknande sätt. Kammarrätten i Sundsvall dömde till entreprenörens förmån.

Sådana här situationer är inte ovanliga. Den oförutsebara kammarättspraxisen lyfts i den offentliga utredningen fram som ett av de stora problemen

– Egentligen handlar det här skadeståndskravet mest om principer, säger Chris.
Skadeståndsstämningen behandlas nu i Kristianstads tingsrätt.

Vid årsskiftet gick kontraktet med Region Skåne alltså ut. Hittills har de klarat sig skapligt, även om det inneburit mycket jobb. Patienter kan söka pengar från olika organisationer för att täcka kostnaderna för en veckas rehabilitering, och det är det många som gjort. Lydiagården har också lyckats teckna avtal med några stiftelser och organisationer. Hur det kommer gå i framtiden är ovisst.

Den 14 oktober 2010 kom en anmälan till Hässelby-Vällingby förvaltning. Avsändare var den externa läkarorganisation som jobbar på Koppargården. De skrev om långvariga missförhållanden på äldreboendet. Bemanningen var dålig, det saknades hygienartiklar, en boende hade tvångsduschats, fallolyckor hade inte rapporterats till läkare. Och så vidare.

Stadsdelens Mas, Marie Sundström, var inte förvånad. Mycket av det läkarorganisationen vittnade om var saker hon velat ta upp i sin rapport för nämnden.

– Inom förvaltningen blev det ett jättehallå kring de här uppgifterna, säger hon.

Carema svarade att det några få gånger varit sköterskor som sjukanmält sig sent, att de visserligen beställt för lite utrustning, men också att personalen använder för många handskar, att de borde anmält tvångsduschningen enligt lex Sarah och att läkare visst kontaktats, men via telefon och att det inte dokumenterats skriftligt. Marie stoppades från att presentera sin rapport.

I stället byttes en av läkarna ut och avtalet med Carema förlängdes efter rekommendation från förvaltningen. Nämnden rådfrågades aldrig.

I november åkte Marie återigen ut till Koppargården. Hon skulle göra ett av de besök som hör till förvaltningens årliga avtalsuppföljning.

– Det var samma låga bemanning. Jag beslutade att göra ett till besök i januari. Då var det samma sak. Och i maj var bemanningen något bättre, men fortfarande för låg.

Under våren skrev hon en ny rapport där hon bland annat jämförde en lista över hur sjuka de äldre var och hur många som avled mot en lista för bemanningen. Hon hade sett att patienterna som kom in var i allt sämre skick och att bemanningen var låg.

– Det här strök min chef över. Jag fick inte ha med det i min rapport. Han ville också att jag skulle skriva att de följde bemanning enligt avtal, men det vägrade jag. Det kunde jag helt enkelt inte stå för.

Tabellen tog hon bort, annars fick hon inte presentera rapporten inför nämnden.

Ett par månader senare, i augusti, skulle hon få medhåll från ett oväntat håll.

Carema.

Entreprenörerna har också ett ansvar att följa upp sin verksamhet efter att de vunnit en upphandling. I augusti meddelade Carema att de inte levt upp till vissa delar av avtalet. De hade brustit på två punkter. Det ena var att de inte vidareutbildat personalen i den mån de lovat. Det andra var att de haft för lite bemanning och fel i sina rapporterade bemanningslistor. När förvaltningen kontrollerade det närmare ansåg de att Carema i vilket fall följt avtalet när det gällde bemanning. Men den uteblivna vidareutbildningen gjorde att Carema fick betala ett vite på drygt 11 miljoner kronor.

I september fick Marie Sundström ett telefonsamtal från ansvarig läkare vid Koppargården.

– Jag bad henne att skriva ned det hon berättade, för det var alldeles för många saker. Det gjorde hon. Hon skickade till både mig och förvaltningen.

Nu hände det grejer.

Carema menade att problemen fanns på grund av en konflikt med läkarorganisationen och att samarbetet inte fungerade. De ville därför byta läkarorganisation. Förvaltningen gick på Caremas linje.

– Jag ifrågasatte det. Vi har samma läkarorganisation på ett flertal av våra boenden och det har aldrig varit några problem. Dessutom gav det en allvarlig signal till samhället om den som slår larm får gå.

Marie gjorde ytterligare besök på Koppargården och konstaterade att det fortfarande fanns allvarliga brister. Den 25 oktober fick hon äntligen presentera sina kompletta rapporter för nämnden. På samma möte beslutade nämnden att säga upp avtalet med Carema.

Den 11 oktober hade den första artikeln publicerats i Dagens Nyheter, som antände den bomb som skulle brisera under hösten.

I Solna vet man hur det känns när marken börjar vibrera. För 15 år sedan var det en annan gård, äldreboendet Polhemsgården, som fick svenskarna att förfäras och önska att de aldrig själva skulle hamna på äldreboende. Nu för tiden är omsorgsförvaktningens stabschef Elisabet Sundelin ute och förläser under vinjetten »Från skandal till kontroll«. Hon tar emot på sitt kontor på sjunde våningen i den gråa skrapan som är Solnas kommunhus. Upphandlingsorganisationen har gått igenom en total omgörning sedan 1997. Efter skandalen gjordes utredningar som visade att kommunen brustit i sitt ansvar.

Solna kommun har alltid varit positiva till att lägga ut verksamheter på entreprenad. I dag är 71 procent av välfärdstjänsterna upphandlade. Det svenska genomsnittet ligger runt 30 procent.

Samtidigt har kommunens upphandlingsenhet fått en allt minskande personalstyrka. Det kan låta underligt, men ansvaret har förflyttats från upphandlarna till de förvaltningar som vill göra upphandlingen. När driften av ett äldreboende ska upphandlas är det Elisabet och hennes kollegor som utformar förfrågningsunderlaget och går igenom anbuden. Upphandlarna sköter bara ren formalia. På så sätt utformas underlagen av dem som har kompetensen att göra det.

Det är också de som gör uppföljning av att entreprenörerna följer sina åtaganden.

– Den dialogen är A och O. De ska veta att det är vi som kommer ut och kontrollerar dem, och de ska känna sig trygga med att höra av sig till oss om de har några problem.

Elisabets ledord är uppföljning, samverkan, kompetens och tydlighet.

– Det gäller att man har en samsyn på beställar­sidan, mellan tjänstemännen, Mas och politikerna. Man måste vara överens om vad som ska följas upp och vad nästa steg är om man finner brister. Utföraren måste veta vad som gäller. Att vi alla håller samma linje i förhållande till våra utförare.

Den bristande samstämmigheten var tydligt ett av problemen med upphandlingen och uppföljningen av Koppargården. Det syns i det tjänsteutlåtande som nämnden sammanställde i november. Till och med efter att nämnden beslutat att säga upp kontraktet uttrycker förvaltningen att »verksamheten utvecklats i positiv riktning sedan 2008 och att avtalet följs i de delar som rör socialtjänstlagens område och när det gäller personaltäthet«.

Stadsdelsdirektör Leif Spjuth är fortfarande nöjd med hur tillsynen har skötts.

– Vi har haft en kontinuerlig uppföljning av Koppargården och har rapporterat all information till nämnden.

Han menar sig inte ha hindrat Marie Sundström från att gå upp med information till nämnden. Inte heller att han skulle ha ändrat i hennes rapporter.

– Det är ett rent påhitt. Jag har haft några kommentarer när jag tycker hon varit osaklig, men aldrig några synpunkter gällande medicinska bedömningar. Jag är ansvarig för alla ärenden som ska upp i nämnden.

I slutet av januari kom en rapport från Stockholms stads revisionskontor som granskat hur upphandlingen av Koppargården fungerat. De kommer med viss kritik. Avtalet var redan från början för vagt på sina ställen, och liknade för mycket ett ramavtal. Carema fick själva utforma insatserna, vilket också gjorde dem svårare att följa upp från förvaltningens sida. De anmärker också på att nämnden tidigare borde ha tagit i med hårdhandskarna mot Carema, eftersom de fick löpande indikationer på att det fanns brister. Hårdast kritik får ändå förvaltningen för att de handlat så mycket på egen hand. Att de har fått skrivelser och klagomål som de inte vidarebefordrat till nämnden. Och att de, trots att de har sett de här klagomålen, rekommenderade en förlängning av kontraktet utan att nämnden fick uttala sig. Information som vore rimlig att den instans som har det verkliga uppföljningsansvaret får.

Marie Sundström har inte fått någon reaktion från sin chef sedan avtalet bröts.

– Det känns som att förvaltningen fortfarande inte vill se de problem som funnits, säger hon.