Vårdens fågel Fenix

Den har fötts, dött, begravts och återuppstått i flera omgångar. Få reformer har varit så omstridda som kömiljarden, prestationsbidraget som i olika vändor har delats ut till regionerna, utifrån hur väl de lyckats leva upp till vårdgarantin och kortade väntetider inom vården. Den evigt återuppståndna kömiljarden har beskrivits som såväl vårdens räddning som politisk kosmetika. Efter att ha införts i sin första form av dåvarande liberale sjukvårdsministern Bo Könberg i början av 90-talet begravdes den 1994 av Socialdemokraterna. För att återuppstå när Alliansregeringen tog makten 12 år senare. Sedan hann kömiljarden bli nio år innan de rödgröna återigen avskaffade den 2015. 

Enligt förespråkarna var bidraget en nödvändig morot för att få regionerna att korta köerna. Enligt kritikerna fick regionernas jakt på bidraget som effekt att patienter med lättare åkommor prioriterades framför de allvarligare sjuka, till exempel kroniker i behov av regelbundna återbesök. Kömiljarden blev, menade exempelvis Stefan Löfven, ett försök att förändra statistik, inte att komma åt de verkliga orsakerna bakom de långa köerna.

Men de rödgröna, som tidigare har velat begrava kömiljarden, har i januariöverenskommelsen tvingats förhandla i frågan. I vårändringsbudgeten har regeringen, C och L beslutat att en uppdaterad kömiljard på 1,62 miljarder kronor ska betalas ut under 2019. 

Kommer ni att hinna? 

– Ja, en uppdaterad kömiljard ska betalas ut i år, lovar socialminister Lena Hallengren (S) i ett mejlsvar till Fokus. 

Hur denna kömiljard ska utformas bereds nu i Regeringskansliet.

Från M och KD, som i sin budget för 2019 avsatte nära 2 miljarder kronor (och 3 miljarder för 2020) för att återinföra en uppdaterad kömiljard, märks en pockande otålighet.

Camilla Waltersson Grönvall (M), sjukvårdspolitisk talesperson, är kritisk till det hon kallar Hallengrens »handlingsförlamning« och till att direktiv ännu saknas för hur man i år ska börja använda pengarna. 

– Det duger inte. Köerna ökar medan Lena Hallengren funderar, säger Camilla Waltersson Grönvall till Fokus.

Hon ser gärna att den gamla kömiljarden ligger till grund för den nya. 

– Det viktiga är att den ska vara prestationsbaserad, bunden till prestation, resultat och ständigt följas upp. Det var det som var själva framgångskonceptet med förra kömiljarden. Men den ska även inbegripa sådant som återbesök, rehabilitering och röntgen. 

Hennes otålighet tycks dock inte bekomma socialministern, som väljer att ducka för kritiken. 

– Den gamla kömiljarden skapade snedvridna incitament. Vi arbetar för att en ny kömiljard ska ta särskild hänsyn till patienter med kroniska sjukdomar, svarar hon. 

Att vårdköerna vuxit de senaste åren förklarar Camilla Waltersson Grönvall med att kömiljarden avskaffades. Bilden är dock inte riktigt så enkel.

Enligt Harald Grönqvist, samordnare vid Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), lyckades den förra kömiljarden visserligen korta väntetiderna i vården. Sedan de rödgröna tog bort kömiljarden 2015 har köerna fördubblats till omkring 120 000 patienter som väntat mer än 90 dagar på besök hos specialist eller på behandling. Men väntetiden började öka redan 2012, då kömiljarden ännu var i bruk. Enligt en utvärdering från Socialstyrelsen 2012 fick miljarden vårdköerna att minska 2009–2011, men på bekostnad av vissa patientgrupper.

Och några regioner, till exempel Halland, som på kömiljardens tid korades som en av statsbidragets vinnare, tycks ha lyckats hålla väntetiderna även utan kömiljard. Ett skäl kan vara att Halland har behållit samma kontrollmetod som på kömiljardens tid, och i likhet med Stockholms län används en lokal vårdgaranti. I Stockholms län ska patienter exempelvis komma till en specialistläkare inom 30 dagar i stället för 90. I Halland sätter man i sin tur vårdgarantin på 60, inte 90 dagar.

Ute i regionerna råder delade meningar om det omstridda statsbidraget. 

För regioner som levde upp till vårdgarantin hade kömiljarden förmodligen god effekt. Men styreffekten var marginell för regioner som inte kvalificerade sig för den, enligt Levi Siljemyr vid produktionsstyrning av hälso- och sjukvård i Västra Götalandsregionen. Där har väntetiderna ökat både under kömiljardens tid och sedan den avskaffats.

Flest väntande finns nu inom ögon och ortopedi, där den främsta flaskhalsen är bristen på specialistsjuksköterskor som kan bemanna operationssalar.

– En väl utformad kömiljard ökar förutsättningarna att förbättra väntetiderna. Men med samma utformning som sist blir styreffekten marginell, uppger Levi Siljemyr.