Könskorrigeringar kan stjälpa mer än hjälpa

Könsdysfori innebär ett psykiskt lidande knutet till att man inte vill tillhöra det kön man fötts i, ofta kombinerat med avsmak inför kroppens synliga könskarakteristika; dysfori betyder olust. Det kallas också transsexualism, alltså könsöverskridande identitet (trans=över, förbi; sex=kön). Begreppet kan dock misstolkas som en sexuell läggning, men en transsexuell person kan vara hetero-, bi- eller homosexuell. Därför talar man numera oftast om transpersoner.

Den psykiska ohälsan hos personer med könsdysfori är generellt hög, både beroende på dysforin i sig, och på ökad förekomst av depressioner och annan psykiatrisk sjuklighet.

Regeringen lade nyligen fram ett lagförslag för att göra det enklare att byta juridiskt kön, alltså ändra i passet och folkbokföringen. Eftersom könsdysfori ofta innefattar avsmak för den egna kroppens könskaraktär, känner många ett behov av att även ändra kroppen så att den matchar könsidentiteten. Det sker genom hormonbehandling – testosteron för att få manliga könskarakteristika, östrogen för kvinnliga. Vissa opererar också bröstkorgen och/eller könsorganen. Att på detta sätt ändra sina yttre könskaraktärer så de stämmer med ens könsidentitet, benämns transition.

Juridisk och social transition är reversibla åtgärder. Man kan ångra sig. Hormonbehandling är delvis reversibelt, men vissa förändringar kvarstår även om man slutar ta hormonet. Kirurgi är däremot en irreversibel åtgärd; man kan inte operera tillbaka ursprungligt utseende och funktion.

I dag krävs föräldrarnas samtycke för hormonbehandling och bröstkorgskirurgi för barn under 18 år. Enligt lagförslaget skulle föräldrasamtycke inte krävas efter 15 år. Underlivskirurgi som en del av könstransition får i dag inte utföras före 18 års ålder, i förslaget skulle det tillåtas från 15 års ålder.

Förslaget speglar en vilja att respektera barns åsikter och en övertygelse om att hormonbehandling och kirurgi minskar lidandet för transpersoner. Men det vetenskapliga bevisläget för vad som hjälper denna grupp är dessvärre undermåligt; sammanställningar av vetenskapliga studier talar om »very low quality evidence« – den lägsta graden av kunskap.

En förhöjd självmordsrisk hos transpersoner är väl belagd. Däremot saknas robusta belägg för att den reduceras av hormonbehandling och eller kirurgi. En långtidsuppföljning av samtliga 324 transpersoner som genomgått könskorrigerande kirurgi i Sverige mellan 1973 och 2003 visar en 19 gånger högre risk för död genom självmord jämfört med befolkningen i stort.

Det paradoxala är att trots att de flesta med könsdysfori uttrycker lättnad och tillfredsställelse efter transitionen, har deras självmordsrisk alltså konstaterats vara fortsatt mycket hög. Och eftersom vi saknar en jämförelsegrupp som har könsdysfori, men inte fått behandling, kan vi inte avgöra om behandlingen minskar självmordsrisken. Endast väl genomförd klinisk forskning kan svara på den frågan.

Sahlgrenska sjukhuset sammanfattade nyligen forskningsläget vad gäller könskorrigerande kirurgi: »Endast observationsstudier av mestadels låg kvalitet […] data från långtidsuppföljningar saknas. Bevisläget för nyttan av kirurgi av könsorgan, ansikte och kropp är generellt väldigt lågt.« Biverkningar är både vanliga och besvärliga, till exempel skador på urinrör och analfunktion. Man konkluderar att könsbekräftande kirurgi i fortsättningen bör göras i form av forskningsprojekt, för att ge kunskap om vilken plats kirurgin ska ha i behandlingen.

I dag ser vi en drastisk ökning av antalet unga, framför allt flickor, som vill ändra sitt kön. Det är en internationell trend. Inte sällan har de också psykiatriska problem som anorexi, självskadebeteende och autismliknande tillstånd. Vad som är ett optimalt omhändertagande för denna utsatta grupp av unga människor är i dag helt oklart.

Att i detta läge sänka åldersgränser för åtgärder som ger irreversibla förändringar av kroppen är obetänkt. Det strider mot vår kunskap om tonårshjärnans funktion. Den är under utveckling och förmågan till långsiktigt tänkande och riskbedömning är inte fullt utvecklad förrän i 25-årsåldern.

En bärande princip för sjukvården är att inte tillfoga skada. En annan är att alla behandlingar antingen måste baseras på evidens, eller vara föremål för forskning som syftar till att bygga upp sådan evidens. Sverige har unika möjligheter att följa upp patienter genom våra goda register. Vi har en plikt att ta fram kunskap om hur livet kan underlättas för unga personer som vantrivs i sitt biologiska kön.

Agnes Wold är professor i klinisk bakteriologi vid Göteborgs universitet. Läs hennes krönikor här.