Moment 22 för vårdbolag

Det där med kvalitet är intressant. Jag arbetar i något som i den allmänna debatten ofta beskrivs som ett slags hyenakonstruktion som roffar åt sig av det allmännas skattepengar – alltså ett privat vårdbolag. Vi i dessa företag slåss mot varandra på en låtsasmarknad, där reglerna är uppdiktade av offentliganställda tjänstemän på uppdrag av våra politiker. 

I verkligheten är det nästan omöjligt att hålla en budget för ett vårdbolag, eftersom marginalerna i spelet är allt snävare för varje gång det ska göras en upphandling.

Initialt var det inget fel på systemet. När vi tog över vården från det offentliga träffade en landstingsanställd psykolog i genomsnitt 1,2 patienter per dag. Naturligtvis orimligt, men eftersom den offentliga budgeten var satt utifrån de produktionssiffrorna kunde vi bara genom att kräva att alla som arbetade med patienter skulle träffa minst fyra patienter per dag, ändå utföra vården billigare än landstinget gjort och med bättre kvalitet. 

Ju längre tiden går desto svårare blir det. Vi jämförs nu med varandra och alltså måste vi för att utföra vården billigare och bättre mätas utifrån kvantitetsmål, som blir snävare. Därutöver ska vården mätas utifrån mer eller mindre uppdiktade kvalitetsaspekter. Detta gör att företag har en uppsatstävling ungefär vart sjunde år i vilken man försöker övertyga beställarna av vården om sin egen förträfflighet. Tjänstemännen bedömer vad de tycker verkar vara bra och drar av poäng som motsvarar en summa pengar för det som inte håller högsta kvalitet. 

Väl så! Det är väl bara att gå till vetenskapen och kolla vad som är bra kvalitet och sedan styra vården mot det? Det finns kanske studier som visar att det är jättebra att i stället för att träffa en patient ett visst antal gånger så kan man sköta mycket på telefon? Då skulle det ju innebära att man bör ge mer ersättning för telefonsamtal. Eller kanske är det bra att man ersätter brevskrivning? Eller varför inte differentiera så man får mer ersättning för dyrare läkarbesök, om man tror att det är bra att patienterna faktiskt träffar läkare i stället för en sjuksköterska eller socionom? 

Det känns inte som om det skulle vara omöjligt att lösa detta. Det är – som man brukar säga – inte raketforskning. Därför blir man lite förvånad när man går igenom olika vårdavtal de senaste tio åren. Strategierna i upphandlingarna ser mer ut som »Finns i sjön« än världsmästerskapen i schack, för att uttrycka det milt.

Ett litet axplock ur de senaste fyra upphandlingsavtalen som jag har kännedom om:

Telefonbesök var först ersatt som en tiondels patientbesök. I nästa avtal var det ersatt med hälften. Efter det drog man ner det till ungefär en tredjedel, för att sedan höja till att det var lika mycket värt som ett faktiskt besök. Efter det sänkte man åter till en tiondel, för att sedan återigen jämställa det helt med ett patientbesök på plats. Dessutom tyckte man då att det var lika mycket värt att skriva ett brev till patienten. Läkare och övrig personal kan alltså nu helt låta bli att träffa patienterna och i stället skriva ett brev med samma ersättning.

När det gäller läkarna har man i de flesta avtal fått 1,6 gånger ett besök till övriga yrkeskategorier för ett läkarbesök. Det är rimligt då det förmodligen ger bättre kvalitet med specialistvård och dessutom kostar läkarna mer. I ett av de senaste avtalen drogs den ersättningen plötsligt ner till samma som om en sjuksköterska skriver ett brev. 

Det blir då självklart billigare för vårdgivaren att anställa brevskrivande sjuksköterskor än specialistläkare i psykiatri som träffar sina patienter ansikte mot ansikte.

Är det den vården våra politiker vill ha? Är det bättre?

Ja, inte vet jag, men om man fortsätter med de regler man har nu, är det vad man kommer att få.

David Eberhard är psykiater och författare. Läs hans krönikor här.