Nyckeln till frihet?

För femtio år sedan, den 23 juni 1960, godkände det amerikanska läkemedelsverket Enovid, världens första p-piller. En daglig, rejält tilltagen dos hormoner som efter två decenniers intensiv forskning hade visat sig vara effektiv för att hindra oönskade graviditeter. Än i dag är det i allt väsentligt samma produkt som utgör basen för västerländsk familjeplanering, om än i förfinade former.

Situationen i Sverige och övriga västvärlden då kan jämföras med situationen i många utvecklingsländer i dag: dålig tillgång till preventivmedel, ingen fri abort och allmänt påbud om sexuell avhållsamhet före äktenskapet. I det läget blev p-pillret porten till en åtråvärd sexuell frihet och möjlighet för kvinnor att ta kontroll över sin reproduktion.

I dag uppskattar man att mer än 100 miljoner kvinnor över hela världen använder p-piller och preparatet har blivit en kvantitativ braksuccé. I Sverige har uppåt 90 procent av de vuxna kvinnorna använt p-piller någon gång i livet. Det handlar om ungefär en halv miljon kvinnor och i den yngsta gruppen mellan 15–24 år använder nästan varannan kvinna p-piller.

Fortfarande ökar p-pilleranvändningen i Sverige, även om kurvan dalat tillfälligt flera gånger genom åren i samband med rapportering om allvarliga biverkningar.

För, även om den första generationens p-piller innehöll mycket mer hormon än dagens kombinerade piller, är det fortfarande en hormonell manipulation av kroppen.

De allvarliga medicinska riskerna med p-piller drabbar mycket få kvinnor, men desto fler får mindre allvarliga, irriterande biverkningar. Det finns även positiva biverkningar såsom minskad PMS, och minskad risk för järnbrist och vissa cancertyper. Statistik visar att det är just de psykiska biverkningarna i form av nedstämdhet, humörsvängningar och minskad sexlust som i allt större utsträckning får folk att sluta med p-piller.

Enligt en undersökning vid Sahlgrenska universitetssjukhuset på 19-åriga kvinnor i Göteborg födda i början av sextio-, sjuttio- respektive åttiotalet är det allt fler som anger att de slutar använda p-piller på grund av psykiska biverkningar.

Bland åttiotalisterna angav de flesta eller en tredjedel att de upphörde med p-piller av den anledningen, vilket kan jämföras med sjuttiotalisterna som slutade med motiveringen att de inte längre behövde preventivmedel eller sextiotalisterna som framför allt slutade på grund av rädsla för allvarliga biverkningar.

I takt med att jämställdheten klivit in i svenska sängkammare ifrågasätts alltså bilden av p-pillret som nyckeln till friheten. Allt fler svenska kvinnor ställer frågan om varför de ska förorena sina kroppar med syntetiska hormoner – varför ska det vara deras ansvar och varför kan inte deras män hålla reda på sina spermier själva?

Ett flertal debattörer har genom åren kritiserat p-pillervurmen och gjort offentlig sak av sin vägran att äta p-piller. I senaste numret av RFSU:s tidning Ottar diskuteras den ökande moralismen i Sverige och tre av fyra debattörer uttalar djup skepsis mot p-piller och ser det som ett hot mot jämställdheten, inte tvärtom. Alexander Bard framhåller sin feministiska mammas inställning »fram med kondomerna, annars får det vara«, medan Katrine Kielos och Cherin Ewad båda meddelar – nästan som en självklarhet – att de inte tar p-piller.

Nätets olika diskussionsforum svämmar också över av historier om otrevliga biverkningar. De berättar om ständig PMS, svamp, skavsår och klåda i underlivet, att någon »inte bara blev lite deppig utan helt sinnessjuk«, någon annan »grät så mycket att hon fick eksem under ögonen« och en tredje att »alla jag känner har slutat med p-piller«. Personer på forumen beskriver också att p-piller är det första självklara alternativet när de kommer i kontakt med ungdomsvård eller läkare, att p-piller skrivs ut slentrianmässigt och att man uppvisar bristande lyhördhet för problem.

När 27-åriga p-pilleranvändaren Elin Lundin för ett par år sedan rekommenderades ett nytt p-piller som skulle vara särskilt bra blev hon snabbt nedstämd.

– Jag var jättedålig, kände mig otroligt låg hela tiden fastän jag försökte hålla fast vid glädjekänslan när jag någon gång var lite uppåt, säger hon.

Efter något år slutade hon med det p-pillret och i ett slag kom livsglädjen tillbaka. Men hon konstaterar i efterhand att barnmorskan aldrig diskuterade något alternativ till p-piller eller tog upp de negativa biverkningar som preparatet kunde ha.

På ungdomsmottagningen Väst i Göteborg har man sedan länge arbetat med att informera brett om olika preventivmedel och deras olika för- och nackdelar innan man fattar beslut om vilken metod man ska välja. Ändå bekräftar barnmorskan Lena Sonnesson att hon känner igen en växande skepsis mot p-piller.

– Javisst, många får humörpåverkan eller minskad sexlust. Därför är det många som slutar när de kommer upp i 20-årsåldern – då är de less på hormoner, säger hon.

Professor Kristina Gemzell Danielsson vid Karolinska institutet tillbakavisar kritiken om att p-piller skulle skrivas ut slentrianmässigt.

– Nej, jag tycker att det är underanvänt. Det finns inga läkemedel som är så genomforskade som p-piller och om ett inte fungerar bör man lägga lite tid på att hitta rätt. Lösningen är inte att sluta med preventivmedel. En oönskad graviditet är en allvarlig sak, säger hon.

För samtidigt som många preventivmedel har mindre biverkningar ska dessa vägas mot risken med en oönskad graviditet. Med den svenska kvaliteten på sjukvården och den generösa abortlagstiftningen är det lätt att glömma bort vilken hälsofara en oönskad graviditet innebär. Varje år dör runt 100 000 kvinnor i världen på grund av bristande tillgång till preventivmedel och säker abort.

I Sverige ökade antalet aborter fram till mitten av 1970-talet då den gällande abortlagstiftningen antogs. Därefter har kurvan gått både upp och ned men under 2000-talet har den stigit markant bland unga.

– Sverige är sämst i Västeuropa på att förhindra oönskade graviditeter och har det högsta antalet aborter, säger till exempel Kristina Gemzell Danielsson.

Hon nämner inte kondom som ett fungerande alternativ till p-piller för att förhindra oönskade graviditeter, helt enkelt för att det inte är tillräckligt säkert. Många svenska ungdomar är också dåliga på att använda kondom. Enligt världshälsoorganiationen WHO ligger svenska ungdomar i den europeiska bottenligan när det gäller användning av kondom.

I dagsläget finns det inget som tyder på att p-pilleranvändningen skulle minska drastiskt i Sverige. Inte heller att det inom den närmaste framtiden kommer någon helt ny produkt som skiljer sig väsentligt från p-pillren. I stället handlar det om en utveckling av den befintliga tekniken, vilket i sig kan vara ett bekymmer.

– Det är synd att läkemedelsföretagen inte är särskilt innovativa när det gäller nya preventivmedel. De tycker att det kostar för mycket och utgår ifrån att det inte lönar sig, säger Marc Bygdeman, professor emeritus vid Karolinska institutet.

Följdfrågan bland dagens jämställda, p-pillerskeptiska kvinnor är nu: När ska det komma ett p-pillerliknande preparat för män? Här pågår forskning som går ut på att reglera spermaproduktionen med hormonella styrmedel på samma sätt som ägglossning hos kvinnor.
Bekymret är att hitta rätt dosering, risken för impotens är fortfarande alltför stor.

– Om sex år har vi ett manligt p-piller i form av p-spruta eller p-stav, tror Kristina Gemzell Danielsson.

Efterfrågan på ett p-piller för män kommer både från kvinnor – för att slippa p-piller själva – och män – för att själva kunna ta kontrollen över sin reproduktion.

– Det finns en viss ängslan bland män att de inte vill förlita sig helt och hållet på kvinnan när det gäller risken att hon ska bli gravid, säger Ian Milsom, professor vid Sahlgrenska universitetssjuk­huset.

Och därmed står åter den grundläggande frågan om sexualitet och kontroll över dess konsekvenser i fokus. I takt med att jämställdheten blivit alltmer självklar i relationen mellan män och kvinnor har frågan om familjeplanering blivit en gemensam angelägenhet, inte något kvinnor själva får ansvara för.

Samtidigt innebär det att pendeln kan svinga tillbaka igen. För frågan är om kvinnor som är skeptiska till att använda p-piller verkligen vill lämna över ansvaret för p-pillren på sin man den dag det finns medicinska förutsättningar. Och lämna kontrollen över reproduktionen till männen.

Fakta

Olika typer av p-piller:

Kombinerade p-piller
Både syntetiskt östrogen och gulkroppshormon. Både hämmar ägglossning och gör sekret i livmodern segt, släpper inte igenom spermier.

Minipiller
Enbart gulkroppshormon som gör sekret i lovmodern segt, släpper inte igenom spremier.

Medelpotent gulkroppshormon
Lite mittemellan: starkare form av gulkroppshormon som hämmar ägglossning fastän det inte är östrogen.

P-plåster, p-spiral
Samma preparat portioneras ut jämnare, med fördelen att det kan ske i mindre kvantiteter med mindre biverkningar.

Risker med p-piller:

Blodpropp
Risken för trombos på den venösa sidan (till skillnad från arteriella sidan då det i så fall skulle handla om hjärtinfarkt) ökar med kombinerade p-piller med flera gånger från normal­risken som ligger mellan 5 och 10 på 100 000, beroende på viket preparat man använder. Av dem som drabbas av blodpropp får ungefär en tredjedel den i lungan, vilket medför en risk att dö på runt 4 procent och i snitt ett dödsfall per år.

Bröstcancer
Studier tyder på en liten ökning av risken under användning av p-piller och den närmaste tiden därefter. Oklarheter kring vilken betydelse behandlingens längd och användarens ålder har. P-piller ökar risken för ärftlig bröstcancer. Även risken för livmoderhalscancer ökar med längre tids p-pilleranvändning. Risken för äggstockscancer minskar däremot – ju längre en person använder p-piller, desto bättre. För dem som använt p-piller i minst tio år sänks risken med nästan 60 procent. I Sverige har den samlade risken att drabbas av äggstockscancer minskat med 40 procent sedan 80-talet.

Infertilitet
När man slutar med p-piller kommer oftast menstruationen i gång inom två månader men för 1 procent av användarna kan det dröja upp till ett halvår. De som har svårt att få igång ägglossning hade i regel problemen sedan tidigare.