Olika pris på liv

I slutet av förra året sade Socialstyrelsen ja till att från och med 2010 införa allmän vaccination av flickor mot humant papillomvirus, HPV, som orsakar livmoderhalscancer. Ytterligare ett vaccin, mot pneumokockinfektion, som kan ge hjärnhinneinflammation och blodförgiftning, började användas vid alla barnavårdscentraler den första januari 2009.

Dessa nya vaccin var de första tillskotten på över femton år i vaccinationsprogrammet. Kostnaden för tilläggen överstiger kostnaden för hela det existerande programmet.

Det finns inga officiella riktvärden på Socialstyrelsen för hur mycket nya behandlingar får kosta, däremot en lista med kriterier där den hälsoekonomiska analysen finns med.

– Barnvaccinationsprogrammet har hittills varit kostnadsbesparande, vilket är ovanligt inom vården. Det beror på att dessa vacciner togs fram på 50- och 60-talen med en annan prisbild. De två nya vacciner som vi har beslutat om att införa faller ur ramen därför att de kostar lika mycket som många moderna medicinska behandlingar brukar göra, säger Anders Tegnell, chef för smittskydd på Socialstyrelsen.

Att resonera om hälsa och behandlingar i termer av pengar startade då Läkemedelsförmånsnämnden bildades 2002. Det är i nämnden som läkemedelsbolag ansöker om högkostnadsskydd för sina nya preparat.

Ett mått som används vid nämndens beslut är kostnad per vunnet levnadsår. Men när blir en kostnad för hög? För att få ett riktvärde frågar forskarna ett representativt urval av befolkningen hur mycket skattepengar de är beredda att satsa på vårdinsatser för okända människor.

– De referenspriser som finns i dag har tagits fram av internationella forskare, men vi håller på med en europeisk studie där svenskar ingår, säger professor Ulf Persson, Lunds universitet, och ledamot i Läkemedelsförmånsnämnden.

Tidigare småskaliga studier har visat att betalningsviljan ligger någonstans runt 400 000 och 600 000 kr per vunnet levnadsår.

Vaccinationen mot pneumokockinfektion beräknas kosta 480 000 kr per vunnet levnadsår och vaccinationen mot HPV-viruset 100 000–500 000 kronor. Att kostnaden för HPV-vaccinationen varierar så kraftigt beror bland annat på osäkerheten om hur många som kommer att låta vaccinera sig.

I England har det visat sig att bara 70 procent av flickorna faktiskt vaccineras i det nationella programmet och det kan vara så olyckligt att det är just de 30 procent som inte vaccinerats som sedan inte går på cellprovtagning, därför att de tillhör en utsatt grupp.

– Då kan vaccinationen som ni beslutat om i Sverige vara så gott som verkningslös från samhällssynpunkt eftersom cellprovtagningen gör att man hittar kvinnor med förstadier till cancer och kan sätta in behandling i tid, säger professor Matti Lehtinen vid Tammerfors universitet.

Ungefär två tredjedelar av dem som dör i livmoderhalscancer i Sverige har nämligen inte lämnat cellprov på över tio år, och det är bland annat dessa som man behöver nå genom att vaccinera.

En annan faktor som påverkar kostnaden är en vetenskaplig osäkerhet om HPV-vaccinets effekt. De kliniska studierna har inte pågått så länge att man vet hur länge immuniteten och skyddet mot HPV håller i sig.

Man vet inte heller om andra cancerframkallande HPV-stammar kommer att breda ut sig när de vanligaste minskar drastiskt. En osäkerhet som skulle öka kostnaden dramatiskt är om både pojkar och flickor behöver vaccineras för att reducera antal cancerfall.

I Finland pågår just nu en stor utvärdering av olika vaccinationsstrategier för att komma fram till om både pojkar och flickor behöver vaccineras. Resultaten väntas vara färdiga 2014.  Om det visar sig att vaccination av både pojkar och flickor är den enda vägen för att få ner antalet cancerfall blir det hälsoekonomiska priset dubbelt så högt som tidigare, kanske nära en miljon kronor per vunnet levnadsår.

Att till exempel spara trafikoffer kan då vara flera gånger billigare.

Kostnaden per räddat liv för byggandet av så kallade 2+1-vägar, där körfälten avskiljs med ett räcke, ligger på 4,5 miljoner kronor, enligt beräkningar från Statens väg- och transportforskningsinstitut. Omräknat till kostnad per vunnet levnadsår blir det cirka 90 000 kronor.

– Jag tror att det finns många behandlingar som ingen ens har räknat på. Vi behöver nog en öppen diskussion om vad vård får kosta, särskilt från politiskt håll. Men det är ju en mycket svår diskussion att ta, vem vill väga liv mot varandra? säger Anders Tegnell på Socialstyrelsen.

Ärenden på Socialstyrelsens bord

Fler vacciner som skulle kunna införas i barnvaccinationsprogrammet är vaccin mot vattkoppor, rotavirus och meningokockinfektion. Inget av dessa vacciner är självklara kandidater och det beror inte så mycket på kostnaden som på vaccinens effekt. Vaccination mot vattkoppor riskerar att leda till att fler vuxna insjuknar, vilket är mer problematiskt för vården. Vaccinet mot meningokocker skyddar mot stammar som inte finns i Sverige. Vaccinet mot rotavirus passar bättre i u-länder där sjukvården är underutvecklad och barnen kan dö av uttorkning.

Den förändring av det nationella vaccinationsprogrammet som ligger närmast är full vaccination av alla svenska barn mot hepatit B, som kan ge levercancer. Nu vaccineras barn som tillhör en riskgrupp, cirka 20 procent, men gränsdragningen är av praktiska skäl vansklig.

WHO har som uttalat mål att utrota hepatit B i världen och anser att även länder med små problem, som Sverige, bör bidra. Situationen förändras också gradvis med ökat resande hos befolkningen men ett jakande beslut för hepatit B-vaccination kommer sannolikt efter 2010, då regeringens vaccinutredning blir klar.