David Eberhard: Vårdkrisen går att lösa

De djupgående problemen i svensk sjukvård får mycket uppmärksamhet för närvarande. Bland annat skrev Hanne Kjöller i Fokus i våras om hur mycket mer resurser som har tillförts sjukvården sedan millennieskiftet. År 2001 satsade skattebetalarna 198 miljarder kronor på vården, motsvarade 7,9 procent av BNP. Tjugo år senare kostade vården mer än tre gånger så mycket; 614 miljarder eller 11,3 procent av BNP. Antalet sjuksköterskor ökade under perioden med 40 procent och antalet läkare fördubblades, samtidigt som befolkningen ökade endast 18 procent. Ändå har det nu blivit praktiskt taget omöjligt att få träffa en läkare inom rimlig tid och de redan långa vårdköerna fortsätter att växa. 

Om man jämför Sverige med övriga rika länder blir det än tydligare att något här är fundamentalt fel. I våras publicerade den amerikanska forskningsstiftelsen Commonwelth Fund en jämförande studie mellan nio västländer – International Health Policy Survey – där Sverige verkligen sticker ut negativt. Svensk vård får bottenbetyg i bland annat kontinuitet och individualiserad vård utifrån patientens önskemål. Sistaplatsen i tillgänglighet är knappast någon överraskning för den som behövt vård i Sverige. Eftersom det är så svårt att få tillgång till primärvården blir även väntrummen på akutmottagningarna ofta fulla med väntetider på upp till ett halvt dygn. 

Det brukar heta att ”Sverige har en vård i världsklass om man väl lyckas ta sig förbi alla hinder och komma in”. Men frågan är om ens det stämmer längre. I den ovan nämnda undersökningen införde man 2023 nya mätvariabler för huruvida patienter känner sig rättvist behandlade och om de upplever att de blir tagna på allvar. Också i dessa båda kategorier fick svensk sjukvård bottennoteringar. Jag kan som en anekdot i just det sammanhanget beskriva en samstämmig bild jag fått av de utländska patienter jag har på min privatpraktik.  

Jag har från flera patienter härstammande från andra länder i västvärlden fått höra samstämmiga beskrivningar av att de ingen annanstans har mött en sådan massiv önskan från vården att ”förklara” alla symptom – även uppenbart kroppsliga sådana – med psykiska orsaker. Den svenska vården tycks i sin iver att inte avfärda stress som orsak till ett flertal tänkbara symptom, ofta hoppa över det grundläggande faktum att man faktiskt också kan få kroppsliga symptom till följd av en kroppslig sjukdom. Något som varje läkare alltid bör utesluta innan man börjar leta förklaringar i psyket. 

Men vad beror detta på? Varför är vårdapparaten så dysfunktionell? Om man ska tro vårdspersonalens självrapportering kan man lätt få en bild av att den är överbelastad, trots att antalet läkare och sjuksköterskor per capita alltså har ökat över tid. Detta skulle kunna förklaras av att sjukvården också har utvecklats med mer komplicerade behandlingar som kräver större resurser. Är det så att personalen helt enkelt inte räcker till? Också här blir det intressant med en internationell jämförelse. 

Har andelen av BNP för sjukvård ökat på motsvarande sätt i andra länder? Är antalet anställda på jämförbar nivå? 

Antalet läkare ligger i de flesta västländer mellan 3 och 4 per 1000 invånare. I Sverige är siffran 3,98. Nederländerna – vars sjukvård genomgående hamnar i toppskiktet i internationella jämförande undersökningar – har färre läkare per capita än Sverige, även om skillnaden inte är så stor (3,68). Frankrike och Schweiz – som också hamnar högt i internationella studier – har 3,26 respektive 4,3 läkare per 1000 invånare.  

Antalet registrerade sjuksköterskor i Sverige är 10,9 per 1000 invånare, ungefär i nivå med Nederländerna (11,38) men högre än Frankrike (8,58). Schweiz och Finland har däremot nästan dubbelt så många sjuksköterskor; 18,39 respektive 18,92. Ligger förklaringen där? Kanske, men varför har då Nederländerna och Frankrike, med ungefär samma personaltäthet som Sverige, så mycket bättre vård än vi? 

Inte heller avseende hur stor andel av BNP som läggs på vården sticker Sverige ut med 11,3 procent. Schweiz har samma andel som vi,  Frankrike har 12,1 procent och i Nederländerna är siffran 10,2 procent.  

Svaret på frågan varför vårdkvaliteten i dessa länder skiljer sig så markant mellan Sverige och liknande länder brukar vara olika beroende på vilken politisk åskådning den som uttalar sig har. Från högerhåll har man velat effektivisera en ”ineffektivt driven offentlig vård” med hjälp av privatiseringar, samt det som kallas ”new public management” där allt som görs ska kontrolleras och stämmas av mot i förväg definierade och mätbara mål enligt devisen ”Det som blir mätt blir gjort”.  

Från vänsterhåll har man i stället ofta beskyllt privatiseringarna för att suboptimera och skapa ett osunt vinstintresse, där vårdgivaren bara är intresserad av att tjäna pengar och inte av att patienten ska bli frisk. Parallellt anse många vänsterut att mäthysterin i new public management ha skapat en svällande byråkrati där personalen ägnar dagarna åt att fylla i blanketter och väga matportioner eller blöjor i stället för att vårda. 

Båda sidor har poänger (även om just blöjvägandet är en tidningsanka). Vårdförbundet kom för ett par år sedan med en rapport som visade att andelen byråkrater – ekonomi, HR, it, kommunikation, juridik, inköp, utveckling, fastighetsskötsel et cetera – inom vården på tio år hade gått från en administratör på tre vårdande till en administratör på två vårdande. Lite längre tillbaka fanns det väldigt få administratörer. Kanske inte så konstigt att vården blir dyrare och tar en allt större andel av BNP, men ändå inte räcker till. När en byråkrati väl har vuxit sig stor är det också svårt att bli av med den. 

Och här i ligger kanske förklaringen till vårdens misslyckade. I själva incitamentsstrukturen, alltså. För det som verkligen skiljer svensk sjukvård från de goda europeiska exemplen är att deras system inte sväller upp till kolossala slukhål. I Sverige har vi traditionellt en planekonomisk struktur där vården betalas via skattsedeln. Det ger en jämlik vård i så måtto att ingen kan tillskansa sig fördelar och att alla medborgare har rätt till likvärdig vård. Det går bra i en miljö där pengar finns i överflöd, för professionen vet vad som fungerar och vad som krävs och behöver då bara be om mer resurser.  

Men ju mer komplicerad vården blir och ju större kraven blir från medborgarna, desto större blir notan och till sist tar pengarna slut. Vid något tillfälle under resans gång kommer olika specialiteter att börja konkurrera om de offentliga medlen. Det har man försökt lösa i Sverige genom att anställa byråkrater som ska kontrollera och mäta allt och sedan fördela pengarna rättvist.  Men det är svårt för en administratör eller politiker att värdera om pengarna i den offentliga kappsäcken ska gå till psykiatri eller cancervård, till höftledsoperationer eller hjärtkirurgi.  

Och när det är olika attraktivt att arbeta i Stockholms innerstad kontra Norrlands inland blir det svårt att värdera arbetet bara utifrån lika lön för lika arbete. Detta är frågor som en planekonomi sällan kan lösa. Särskilt inte så länge som kravet finns att den vård som erbjuds i Norrlands inland ska vara jämnvärdig med den man får i Stockholms innerstad. Till sist hamnar man i ett läge där vården bedrivs efter devisen ”om det är lika illa för alla så är det i alla fall inte orättvist som i USA, där många människor inte har råd att bli sjuka”.  

Något som talar starkt emot en helt offentligt driven vård är erfarenheterna av de stora privatiseringar av utförardelen i vården som gjordes på 1990-talet. Före dessa fanns inget att vinna på effektiviseringar, eftersom endast ”systemet”, det vill säga skattebetalarna, drog fördel av sådana. Den klinik som inte gjorde av med hela sin budget kunde räkna med sänkta anslag året efter. Och läkare som tjänar lika mycket oavsett om man träffar två patienter om dagen eller tio, intalar sig lätt att det är bra för den enskilde patienten att lägga fyra timmar på något som borde ta en kvart. Före new public management och innan privata aktörer fick bedriva offentligfinansierad vård, träffade exempelvis psykologer i den offentliga vården i genomsnitt en patient per dag.  

Genom att tillåta privata utförare kunde byråkraterna ställa krav på effektivitet. Detta blev också följden, åtminstone kortsiktigt. Men eftersom det fortfarande är byråkraterna som bestämmer incitamenten och eftersom de inte egentligen kan vård blir upphandlingarna därefter. Så när det inte längre går att tjäna pengar på att effektivisera en ineffektiv vård tvingas företagen i de efterföljande upphandlingarna tävla enbart med pris och då blir kvaliteten till slut lidande. Men hur har då Nederländerna, Frankrike och Schweiz undvikit detta? Och alla andra länder i Europa som också stoltserar med bättre vård än den svenska? Och hur lyckas dessa länder samtidigt undvika den amerikanska orättvisan som ofta målas upp som det enda alternativet till vårt svenska sjukvårdssystem? 

Det finns ett svar och det har ett namn: Bismarckmodellen. I korthet bygger det på att alla invånare har en försäkring som täcker grundläggande sjukvård. Grundförsäkringen gäller vård som anses ”nödvändig”, men utöver det kan individen teckna ytterligare sjukförsäkring med olika nivåer. Istället för att byråkrater bestämmer huruvida till exempel impotensmedel ska omfattas av offentlig finansiering eller inte, kan den enskilde teckna en försäkring som gör det. Alla som önskar försäkra sådant som inte anses nödvändigt, tillför systemet extrapengar genom premieinbetalningar. Systemet ger både försäkringsbolaget och vårdutföraren incitament att möta patientens behov. Om så inte sker bryter de mot avtalet mellan parterna (patientens med försäkringsbolaget respektive bolagets med vårdgivaren) och detta förnyas inte. Det ger tydliga incitament för bolagen att finansiera god vård. 

Som grädde på moset ger systemet ekonomiska incitament till de vårdgivare som producerar bäst vård. Både avseende tillgänglighet, kontinuitet, förmåga att individualisera och lyssna på patientens behov, men även för mer komplicerade operationer eller komplexa psykiatriska tillstånd.  Så till en kostnad av samma andel av BNP som vi har i Sverige, tjänar såväl läkare som övrig vårdpersonal betydligt mer i Europa än i Sverige, samtidigt som patienterna får bättre vård. 

Det brukar sägas att ”om man betalar för köttbullar kan man inte förvänta sig oxfilé”. Detta är nästan applicerbart på den svenska sjukvården, men bara nästan. För våra köttbullar kostar ju lika mycket som oxfilén gör i Nederländerna. 

David Eberhard är psykiatriker och författare. 

***

Läs även: Därför fallerar vården trots större resurser än någonsin

Läs även: Alla fördelar med byråkratin har också en baksida