Sluta tjata om mer resurser!

En aktuell bild av samhällsutvecklingen är att vi är inne i en fjärde industriell revolution där nya möjligheter skapas av artificiell intelligens, robotar, och big data. Allt ändrar sig, allt utom svensk sjukvård. Där går det trögt, mycket trögt.  Oviljan inom vården att förändra är påtaglig. Teknikutvecklingen genererar mest obehag och förändringar mot ett mera patientorienterat förhållningssätt fördröjs.  

Trögheten ligger, förutom att vara inbyggd i nuvarande strukturer, i en avsaknad av mod att förändra hos administrativa sjukvårdsförvaltningar och politiker. De ägnar sig ofta åt ett slags ”innovation washing”, som är en motsvarighet till ”green washing”.  Alla välkomnar innovation, men när det kommer till kritan är det få som verkar för att åstadkomma verklig förändring. Plakatpolitik, som alltid handlar om krav på mer resurser, utnyttjas av sjukvårdsledningarna för att ge en bild av att de är på god väg att lösa allvarliga problem. Men några reella förbättringar kan sällan påvisas.  

Fokus i vårdens arbete har allt mer flyttats från kärnverksamheten – att leverera en högkvalitativ sjukvård – till administrativa uppgifter som i många fall inte tillför något värde i form av bättre hälsa för de sjuka. I en stor tidsstudie från Chalmers konstaterades att sjuksköterskor på en vårdavdelning endast ägnade 20 procent av arbetstiden åt direkt patientarbete. Halva tiden ägnades åt patient-relaterad administration. Väntan, störningshantering och raster upptog lika mycket tid som det direkta patientarbetet. Myndigheten Vårdanalys har rapporterat liknande resultat. I deras studie tillbringade läkare och sjuksköterskor en tredjedel av tiden med patienterna, en tredjedel med indirekt patientarbete (rapporter, journalskrivning etc) och den sista tredjedelen med övrigt arbete. 

Det finns flera orsaker till sjukvårdens problem, men resursbrist är inte en av dessa. Under åren 2001 till 2021 fördubblades antalet läkare i Sverige nästan från 31 000 till 59 000. Under samma period ökade antalet sjuksköterskor med en dryg tredjedel från 119 000 till 166 000. Båda yrkeskategorierna växte därmed väsentligt snabbare än befolkningen som ökade 18 procent. 

Kostnaden för den svenska sjukvården är omkring 500 miljarder kronor per år, vilket är en högre kostnad per capita än andra länder med motsvarande levnadsstandard. Sjukvårdens och omsorgens andel av skatterna uppgår till 27 procent och är därmed den största posten. En medelinkomsttagare betalar drygt 73 000 kronor i skatt för sjukvård. Då medellönen i Sverige ligger strax under 40 000 kronor talar vi alltså nästan om två månadslöner för stora grupper av människor. 

Den svenska vården är i hög grad specialiserad och tekniskt avancerad, och det finns områden där den är världsledande. Generellt uppvisar svensk sjukvård emellertid likartade medicinska resultat som i andra länder med motsvarande levnadsstandard, men till en högre kostnad och därmed med en lägre effektivitet.  

Den självbild av sjukvården som förmedlas av intresseorganisationen Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), är att den håller högsta kvalitet. I den mån det finns problem, så beror de på en resursbrist som staten borde kompensera för. Verkligheten som många patienter möter är emellertid en annan: långa väntetider för att träffa en specialist eller få en operation utförd, dålig kontinuitet med täta läkarbyten, överbelagda vårdavdelningar och dålig samordning mellan sjukhus- och primärvård. 

Det är i synnerhet de multisjuka och de psykiskt sjuka som drabbas av tillgänglighetsproblem, dålig kontinuitet och koordinationsbrister samtidigt som det paradoxalt nog är dessa som drar de största resurserna. Man har beräknat att 10 procent av befolkningen står för 80 procent av sjukvårdskostnaderna och den mest resurskrävande procenten av patienterna står för 25 procent av alla akuta inläggningar. Kroniska sjukdomar och psykisk ohälsa upptar således en mycket stor del av sjukvårdsresurserna och dessa grupper borde naturligtvis prioriteras av medicinska skäl, men också resursmässiga. 

Köproblematiken uppkom redan under 1970-talet och har tillåtits växa så att köerna i dag är längre och omfattar fler patienter än någonsin tidigare. Problemen med köerna är därför numera att betrakta som vårdens normaltillstånd. De svenska köerna sticker också ut i jämförelse med andra europeiska länder som har lägre eller motsvarande sjukvårdskostnader. Hela 640 000 patienter står nu i kö för att få träffa en specialist eller för att få en operation utförd, det motsvarar hela Göteborgs befolkning. Dessa patienter har ett vagt löfte om en framtida vård, men får ingen i dag.  

Man kan förledas tro att patienter som står i kö är omhändertagna, men så är ingalunda fallet. I ett uppmärksammat rättsfall i Kanada slog Högsta domstolen fast att stå i kö innebär att man inte får vård. Patienter där kan därför stämma myndigheterna för att de inte får den vård de är berättigade till och som de betalat för via skattsedeln. Det går inte att tala om god kvalitet på en vård som inte levereras. 

De långa vårdköerna har blivit ett politiskt problem och den intuitiva lösningen för politikerna är alltid att tillföra mer resurser. Trots att vårdgaranti infördes 1992 och att staten i omgångar har tillfört extra resurser sedan 1987 har vårdköerna fortsatt växa. Staten har satsat över 50 miljarder på att kapa köerna och man envisas med att hoppas på att mer resurser ska minska köerna, trots tydliga bevis på att det inte fungerar.  

Vårdköer är emellertid ingen naturlag. En OECD rapport från 2015 jämförde olika länders  strategier för att hantera vårdköer. Mest effektiv var den strategi som användes av Danmark, Holland och Portugal och som innebar en kombination av valfrihet plus konkurrens mellan olika vårdgivare plus privata vårdalternativ. De övriga modellerna med väntetidsgaranti plus sanktioner (England, Finland) alternativt prioritering baserad på sjukdomsgrad (Nya Zeeland, Kanada) visade sig inte minska köerna. 

Så vad gör då den sittande regeringen? Den avsätter 150 miljoner till en nationell vårdförmedling för att tydliggöra hela landets vårdkapacitet, trots att ingen region har outnyttjad kapacitet. Man kunde i stället ha tittat på andra sidan Öresund och tagit del av en strategi som bevisligen har förutsättningar att minska köerna.  

Trots det exempellösa tillskottet av resurser under senare år anser SKR (tillsammans med många av regionerna) att problemen ändå bottnar i resursbrist. Man hävdar också envist att staten måste stiga in och tillföra mer pengar. Inget politiskt parti vågar stå emot denna växande kravmaskin. I stället tävlar de om att bjuda över varandra och föreslå allt större resurser för att dupera väljarna att det går att lösa vårdens problem genom att kasta (skattebetalarnas) pengar på dem. 

Bristen på slutenvårdsplatser är ett annat stort bekymmer. Sverige har i dag 2,1 vårdplatser per 1 000 invånare, vilket är lägst i hela EU där snittsiffran är 5. Kapacitetstaket har med råge överskridits i alla regioner. När beläggningen överskrider 100 procent hanteras det av personalen genom överbeläggning och utlokalisering. Det finns ingen organisation, inte heller inom sjukvården, som långvarigt och på ett hållbart sätt, kan fungera över kapacitetstaket. Konsensus saknas om vilken som är den önskvärda nivån, men en medelbeläggning på 85 procent anges ofta. Det var den beläggningsgrad som rådde i Sverige för 20 år sedan. 

Platsbristen har utvecklats till akutsjukhusens värsta kvalitetstjuv. De negativa effekterna är många: vårdskadorna ökar, patienter som ska läggas in blir liggande på akuten längre än nödvändigt och planerade operationer kan behöva ställas in på grund av platsbrist. En dålig och farlig vårdmiljö blir följden. Arbetsmiljön för vårdpersonalen blir också dålig vilket leder till sjukskrivningar, ökad personalomsättning och sjuksköterskebrist – trots det massiva tillskottet – som gör att ytterligare vårdplatser måste stängas. 

Sjukvården behöver en omstart. SKR har gjort prognosen att man under den kommande tioårsperioden behöver anställa 410 000 personer för att klara regionernas och kommunernas kompetensförsörjning. En tuff, och antagligen omöjlig, uppgift för regionerna som i år beräknas dra över budgeten med 16 miljarder kronor. 

Ett aktuellt exempel är Gotland, landets minsta region, som har färre invånare (60 000) än många kommuner. I en debattartikel i SvD i somras menade regionpolitikerna på Gotland att det är ett omöjligt uppdrag att ansvara för sjukvården med nuvarande förutsättningar. Samtliga politiska partier ställer sig bakom ett manifest där man anger tre framtida alternativ för den gotländska sjukvården: tillförsel av extra resurser, att man uppgår i en större region eller att staten tar över ansvaret. Samma uppmaning skulle kunna gälla för de flesta regioner. 

Under många decennier har regeringar, oavsett politisk hemvist, försökt hantera vårdens problem inom ramen för det nuvarande regionala huvudmannaskapet. Den sittande regeringen har tappat tålamodet och tillsatt en utredning med uppdraget att utreda för- och nackdelar med att förstatliga huvudmannaskapet, helt eller delvis.  

Den nuvarande regionindelningen med 21 regioner är otidsenlig och ger inte förutsättningar för vare sig en jämlik eller högkvalitativ vård. Bara storstadsregionerna har tillräckliga befolkningsunderlag. De flesta regioner har 200 000 – 300 000 invånare. Danmarks minsta region, Nordsjälland, har närmare 600 000 invånare. Nästan alla svenska regioner är för små för att bedriva en modern sjukvård av hög kvalitet. Sverige är numera det enda nordiska land som inte har staten som huvudman för sjukvården. Övriga länder har insett att regional skatteuppbörd och decentraliserat vårdansvar inte är förenligt med en jämlik och nationellt koordinerad vård. Så lägg ned SKR och låt staten ta över ansvaret för sjukvården. 

Sjukvården behöver också ett nytt slags ledarskap. En ändamålsenlig ledning är en kritisk faktor för alla organisationer men kanske särskilt för en kunskapsdriven och komplex verksamhet som sjukvård. Traditionellt har vårdens ledare rekryterats bland personer som haft de främsta kliniska, och gärna forskningsmässiga, meriterna. Ledarskapet gällde framför allt att se till att patienterna fick en bra vård och att vården utvecklades. Ekonomi, effektivitet och administration var inte prioriterade områden under sjuttio- och åttiotalen.  

När kraven på kostnadseffektivitet och en ekonomi i balans uppstod, förändrades villkoren och att hålla budget blev i praktiken chefens viktigaste roll. Många av de nya chefer som ersatte de gamla, saknade gedigen vårdbakgrund och gapet mellan ledningen och vårdpersonalen ökade. Läkarna och sjuksköterskorna hade ansvaret för vården, men kunde med tilltagande frustration konstatera att de inte längre mer än marginellt kunde påverka denna vård. Den långsiktighet som behövs i ett kvalitetsarbete fanns varken då eller nu. Kortsiktiga besparingar har i praktiken lett till ransonering av vård, kvalitetsbrister, och flaskhalsproblem.  

Ledarskapet inom vården behöver utvecklas så att fokus på kortsiktiga ekonomiska mål ersätts med en inriktning på kvalitetsutveckling, patientnytta och motivationshöjande åtgärder för personalen. 

Prioriterade förändringsområden bör vara digital övervakning av hälsotillståndet hos patienter med kroniska sjukdomar, bättre samordning mellan vård och omsorg, en utbyggd hemsjukvård för kroniskt sjuka stödd av digitala lösningar (Avancerad Sjukvård i Hemmet) eller vård i hemmet av akut sjuka patienter som i dag vårdas på sjukhus (Hospital-at-Home), mobila vårdteam och digital självmonitorering. 

Trots stort motstånd sker ibland förändringar till det bättre. Den virtuella vården är ett illustrativt exempel. Tidigare larmades om att ”nätläkare dränerar vården på pengar”, medan nu alla regioner omfamnar dessa lösningar. Fast ibland går också utvecklingen i fel riktning. Förändringar som har korta vårdköerna monteras ned. Det politiska motståndet i Stockholm mot privata alternativ i sjukvården är ett improduktivt och utvecklingsfientligt exempel, som leder till nedläggning av fungerande vård. Och med all säkerhet – längre vårdköer. 

Vårdens medarbetare måste ges ett större ansvar att utveckla vården och den icke-värdeskapande administrationen måste minska. De nya verktyg som finns måste utnyttjas fullt ut och innovativa initiativ från vårdpersonalen måste få stöd, i stället för att det som nu läggs en våt filt över möjligheten att skapa en bättre framtida sjukvård.  

Allt handlar om att våga göra sig av med det som inte fungerar – den regionstyrda vården och SKR – samt att ha modet att säga att vården inte behöver mer resurser utan rätt använda resurser. 

Jörgen Nordenström, professor emeritus i kirurgi, Karolinska Institutet 

***

Läs även: Vårdkrisen går att lösa

Läs även: Därför fallerar vården trots större resurser än någonsin