Svensk narkotikapolitik: dömd att misslyckas

Sverige har en exceptionellt restriktiv narkotikapolitik jämfört med övriga Europa. Samtidigt hade vi 2020 Europas högsta narkotikarelaterade dödlighet. Siffrorna är fortfarande på samma alarmerande nivåer, men tack vare en allt mer utvecklad, så kallad, "harm reduction"-strategi inom vården, med program för skademinimering och substitutionsbehandling för opioidberoende, kan man, glädjande nog, se en liten minskning av dödsfallen det senaste året.  

Frågor man bör ställa sig är hur man ska hantera människors narkotikavanor? Och hur det kommer sig att Sverige, trots repression och "nollvision", internationellt sett, har så anmärkningsvärt hög dödlighet? Vad gör andra länder, som många i Sverige ser som närmast oansvariga och alltför tillåtande, rätt?   

För att kunna besvara sådana frågor behöver man gå tillbaka flera decennier i tiden. Till en tid då Sverige på många sätt var ett helt annat land än i dag. Till 1960-talet, när Sverige var ett isolerat homogent land långt uppe i norra Europa. Kontakten med omvärlden var minimal. Ett land som kunde gå sin egen väg oberoende av vad andra länder gjorde. Och det var precis vad Sverige gjorde. Under slutet av 1960-talet när hippierörelsen urartade fastslogs att det var "osvenskt" att bruka narkotika. Skrämselpropagandan institutionaliserades med tämligen god effekt. "Knark är bajs" basunerades ut i skolor och den så kallade gatewayteorin skrämde vettet ur de flesta ungdomar. Alltså teorin som menade att det fanns ett tydligt orsakssamband som innebar att om en ungdom rökte cannabis var steget inte långt innan man injicerade heroin och blev hemlös. 

Teorin är fel, för som så ofta när det kommer till det där med hönan och ägget, blandade man ihop kausalitet med korrelation. Självklart börjar ingen injicera heroin utan att först ha rökt cannabis eller för den delen druckit alkohol, men är det verkligen själva rökandet av cannabis som orsakar heroinberoendet? Ingenting i forskningen tyder på det. Trots den felaktiga teorin lyckades man ändå under lång tid hålla nere narkotikakonsumtionen med hjälp av strategin. Den effekten var naturligtvis bra eftersom sannolikheten att man börjar bruka en substans som inte finns tillgänglig är mindre än om den är accepterad och dessutom vanlig. Ett tydligt bevis på att så är fallet kan man få genom att titta på antalet alkoholister i den muslimska världen. Av helt självklara skäl är de betydligt färre än i länder där alkohol är tillåtet och normen är att man får och kanske till och med bör dricka.  

Så visst går det i vissa fall att begränsa förbrukning av substanser som ingen efterfrågar med hjälp av repression. Det är dock en helt annan sak med fenomen som är accepterade av majoriteten. Ett tydligt exempel på det är förbudstiden i USA. Alltså åren mellan 1920 och 1933 då alkohol var illegalt trots att det var kulturellt accepterat att dricka. Det ledde inte till att alkoholkonsumtionen sjönk utan i stället till att man gödde maffian och den illegala handeln.   

När jag var tonåring var ungdomsnormen att man inte höll på med annat än alkohol. De som var gränsöverskridande rökte förvisso en del marijuana men andra substanser var ovanliga. Någon input från övriga världen fanns knappt och alltså fungerade strategin. I dag ser situationen annorlunda ut. Ungdomar formas i en global värld och får kunskap om droger från internet tidigt i livet. I en sådan värld kan man inte fortsätta med skrämselpropaganda. För är det något dagens unga människor vet är det att narkotika inte är en sak utan flera.  

Den meriterade brittiske professorn i neuropsykofarmakologi David Nutt dristade sig i början av 2000-talet att, utifrån vetenskaplig evidens, rangordna olika drogers farlighet. Han var vid tillfälle speciell rådgivare åt Storbritanniens dåvarande premiärminister David Cameron och slutsatsen föll inte i god jord. Han har dock fortsatt sitt arbete för en mer vetenskapsbaserad syn på olika droger och hans lista är numera allmängods för många initierade brukare av narkotika.   

I listan väger David Nutt samman negativa effekter på individen själv och på samhället i stort. Han beaktar att de olika substanserna inte används i lika hög grad och att det inte heller är samma lagar som gäller dem alla, men listan ska läsas som om de var lika vanliga och hade samma legala status. Klart farligast av alla substanser som David Nutt gått igenom är alkohol, tätt följt av heroin. I fallande skala kommer sedan crack, metamfetamin, kokain och röktobak. Längst ner på listan kommer MDMA (Ecstacy), LSD och sist psilocybin (magiska svampar). Cannabis hittar man i mitten.  

Det finns säkert många invändningar man kan göra mot de exakta positionerna av substanserna på listan och hur man värderar skador på andra jämfört med skador på den som brukar substansen, men den sammanlagda bilden är glasklar. Narkotika är inte samma sak och alkohol är den allra farligaste beroendeframkallande substansen. Faktum är att det inte finns ett enda organ i kroppen, utom möjligen njurarna, som inte tar allvarlig skada av alkohol och alkoholabstinens är tillsammans med abstinens av bensodiazepiner (så kallad "torrsprit") den enda abstinens man faktiskt kan dö av.   

I en isolerad värld kan man av kulturella skäl självklart ändå försvara varför alkohol och tobak som enda substanser är tillåtna, medan de mindre farliga narkotikaklassade substanserna är illegala. Det är, som sagt, ingen bra idé att förbjuda något som är accepterat av den stora majoriteten, eftersom det inte kommer att fungera. Men vad bör man göra när den unga befolkningen i Sverige dricker allt mindre, och i stället förhåller sig mer positiv till narkotika? För dem är narkotika i många fall helt naturligt och subkulturellt accepterat.   

Jag återkommer till vad man sannolikt bör göra längre fram, men först bör vi analysera några andra aspekter av problemet med den svenska restriktiva narkotikapolitiken. Vid sidan av alkohol sticker vissa narkotiska substanser ut med när det gäller farlighet. Framförallt heroin och andra så kallade opioider. Bland ungdomar har det blivit allt vanligare att man använder sådana på fester med potentiellt livsfarliga effekter. Det man använder är naturligtvis inte i första hand heroin, utan tabletter som Tramadol och Oxycontin. I USA har dessa förskrivits i mängder under senare år på smärtindikation, vilket lett till en epidemiliknande våg av beroende och en efterföljande enorm ökning av dödsfall i överdoser. Den illegala marknaden förvärrar också problemet eftersom hänsynslösa personer blandar i den superstarka, men billiga opioiden Fentanyl i tabletter som ska innehålla annat. Överdoserna blir därmed ännu vanligare. Detta skulle kunna tas som intäkt för att man bör vara mer repressiv, men problemen med det – i synnerhet i kombination med hållningen att alla narkotika är likadan – är flera.  

Att ungdomar (och alla andra) bör akta sig för opioider är uppenbart. De är starkt beroendeframkallande och livsfarliga att överdosera. Men hur enkelt är det att basunera ut det budskapet, när man samtidigt varnar för och förbjuder substanser som ungdomarna vet varken är beroendeframkallande eller har särskilt stora negativa hälsoeffekter, som LSD och magisk svamp? Hur tillförlitliga blir myndigheternas dekret i medborgarnas ögon, när var och varannan ungdom röker cannabis då och då och den stora majoriteten inte får värre problem än av alkohol? När man som festande ungdom utan särskilt negativa effekter tar Ecstacy på rave och bara känner att det var kul? Då är det lätt att man får för sig att samma sak gäller opioider.  

Jag har de senaste fyra åren arbetat på en beroendeklinik och det som sticker ut är vilka substanser patienterna har problem med och vilka vi nästan aldrig ser att någon fastnat i under någon längre period. Föga förvånande är det nästan enbart de översta substanserna på Nutts lista som leder till kontakt med beroendevården. De som tar amfetamin intravenöst har också mycket svårt att sluta. I övrigt ser vi knappast något förutom en och annan förgiftning av nya designade substanser som människor tar eftersom man försöker förändra molekyler så att de inte ännu ska ha hunnit bli narkotikaklassade. Ett livsfarligt experiment som triggats av lagstiftningen och ursprungligen är orsaken till att en substans som crack överhuvudtaget finns. Spice är ett uppenbart försök att komma med en för tillfället legal substans precis som alla nya designer drugs. 

För att hantera narkotikafrågor blir det därför rimligt att utgå från helt andra premisser än man hittills gjort. Det vill säga att man lämnar repressionen, moralismen och dogmerna och använder sig av vetenskap. Människor har i alla tider använt sig av berusande substanser, det kommer ingen politik i världen att kunna ändra på. Men varför vi berusar oss, beror på flera orsaker och dessa varierar mellan individer. Orsakerna kan dessutom variera för en enskild individ över tid. Det kan handla om alltifrån oskyldigt festande till ren självmedicinering av diverse olika allvarliga psykiatriska problem. Det är olika lätt att fastna i olika typer av substansbruk, men risken är betydligt större att det övergår i destruktivitet om man från början inte mår psykiskt bra.  

Hela grunden för kriminaliseringstanken kring droger är minst sagt intellektuellt svajig. Om man inte får problem av att använda en särskild substans är det svårt att hävda att det skulle vara problematiskt. Det finns då ingen anledning att förbjuda substansen av det skälet. Om man å andra sidan fastnar i beroende, eller om substansen ger påtagliga negativa effekter, klassificeras det redan i dag som ett sjukdomstillstånd. Att i det läget kriminalisera en sjukdom verkar vare sig särskilt konstruktivt eller ens moraliskt högtstående. I stället bör man i linje med den vetenskap som finns, göra det lättare att få adekvat behandling av såväl själva substansbruket som de psykiatriska orsaker vilka kan ha ökat risken för att man fastnat i något som andra inte skulle ha behövt ta på daglig basis för att leva sitt liv.  

För det andra är de olika substanserna så olika varandra att man inte kan hantera dem med samma lagstiftning. Ingen skulle drömma om att likställa mord med att man går över gatan mot rött ljus, men narkotikalagstiftningen är i princip uppbyggd enligt en sådan princip. Heroin behandlas på samma sätt som magisk svamp och LSD trots att de senare substanserna inte är beroendeframkallande och i stort sett ofarliga i normal dosering. 

Det finns heller ingen ljusning i sikte för de stackare som fastnat i beroende av någon av de mer problematiska substanserna eller som, utan problem använder någon av de mindre farliga, eftersom den nuvarande regeringen i sin iver att komma åt de kriminella gängen har flaggat för att öka fängelsestraffen även för mindre förseelser. Helt utan vetenskaplig grund. För när repression visat sig inte fungera så är den tänkta lösningen mer repression. 

Och då kommer vi till det tredje, men knappast sista problemet, med dagens lagstiftning. Minns hur det var med förbudstiden i USA. Det enda som hände var att man matade maffian med pengar och makt. Det går inte att hindra mänskliga fenomen som är förankrade i kulturen. Det må vara sant att de äldre generationerna fortfarande anser att det är "osvenskt" att knarka, men ungdomarna gör det inte. Det enda som händer när man försöker lagstifta bort något som tillräckligt många finner värt att trotsa lagen för att göra, är att man göder de kriminella nätverken som förser befolkningen med det de vill ha. Det är inte brukarnas fel att så blir fallet, vilket är en vanligt förekommande floskel bland våra politiker. Det är politikernas fel eftersom de inte är förankrade i den nya värld de är satta att styra. Och som tydligt framgår av det vi faktiskt vetenskapligt vet om narkotika är de inte heller alls förankrade i vad forskningen visar. 

Så varför ligger Sveriges narkotikarelaterade dödssiffror så högt? Och vad ska vi göra åt det? I en värld där man kriminaliserar sjukdom är incitamenten att söka vård väldigt låga. Man vågar helt enkelt inte, då man riskerar att bli lagförd. I stället lever man utanför samhället och dödstalen skenar. Det är förmodligen dags att avsluta den flera decennier långa strategi som Sverige haft i denna fråga en gång för alla och ansluta sig till de strategier man har i länder där man kunnat minska narkotikans negativa effekter. Till att börja med bör man erbjuda vård i stället för fängelse för de som fastnat i droger. För det andra bör man differentiera mellan högrisksubstanser och de med betydligt lägre risk. De senare bör legaliseras och därmed erbjuda ett alternativ till den betydligt farligare alkoholen, samt förhoppningsvis tillfoga de kriminella gängen ett betydande inkomstbortfall. Sällan har väl en strategi bättre passat in i talesättet slå två flugor i en smäll. 

David Eberhard är psykiater och har bland annat varit överläkare vid den psykiatriska akutmottagningen på St Görans sjukhus i Stockholm.

***

Läs även: Det blir inte stökigare bara för att folk får köpa sin sprit ifred

Läs även: Legalisering av cannabis löser inga problem