”Tvångsvården behöver reformeras och regleras”

Spontant reagerar de flesta med förfäran då de förstår att en patient utsatts för tvångsvård. Reaktionen bygger på identifikation. Vi fasar för att själva behöva uppleva något liknande. Samtidigt inser de flesta att tvångsvård behövs i särskilda situationer. Det gäller att hindra att människor får sina liv ödelagda då de motsätter sig vård de behöver. Också här bygger vår reaktion på inlevelse. Vi vill inte bli övergivna, även om vi tanklöst säger nej till den vård vi behöver.

Det är klart att tvångsvård inte bör utövas med stöd endast i vårdpersonalens inlevelseförmåga. Lagreglering krävs. Så har samhället också hanterat tvångsvården. Men olika tvångslagar har växt fram på olika områden (psykiatri, missbrukarvård, smittskydd med mera) i olika tider och att vi kommit att basera den tvångsvård som medges på vitt skilda och av tidsandan motiverade grunder. Till detta kommer att en omfattande del av tvångsvården sker oreglerat, ja till och med i strid med gällande lagar. Det senare gäller i synnerhet det omfattande bruket av tvång i den somatiska vården och i omsorgen om äldre och funktionsvarierade personer. En tanke som är svår att undvika är denna: borde inte all tvångsvård ges på i princip samma grund? Jag ska här sammanfatta ett argument för att samma grund för tvånget ska gälla oavsett diagnos och socialt sammanhang.

Enkelt uttryckt är tesen jag driver att tvång bara får meddelas om en vuxen patient/klient saknar förmågan att själva fatta ett autonomt beslut om vården och verkligen skulle bli hjälpt av den. Detta ska alltså inte bara gälla inom psykiatrin och missbrukarvården utan över hela fältet. Det måste också tilläggas att det inte ska finnas något frivilligt alternativ till tvånget med bättre (eller lika bra) konsekvenser för den vårdade.

Nu till den viktiga preciseringen av tanken att ingen vuxen beslutskapabel (autonom) individ ska utsättas för tvångsvård. Då principen har klargjorts till sin innebörd skisserar jag hur den bäst kan försvaras.

Vad innebär det att vara vuxen? Svaret på den fråga måste förbli godtyckligt. Det handlar inte om någon inneboende egenskap man äger. Om frånkännande av rätt med hänvisning till ungdomligt oförstånd upplevs som kränkande är det i vart fall inte diskriminerande. Det drabbar alla och det är alltså, i det enskilda fallet, övergående.

Vad ska avses med ”vård”, då det stipuleras att vård inte får ges tvångsmässigt till vuxna och beslutskapabla individer? Här ska uttryckets mening förstås som mycket inkluderande. Det handlar inte bara om kirurgiska ingrepp, medicinering och liknande, utan även artificiell tillförsel av vätska och näring (dropp) liksom sondmatning. Syftet med vården är också ovidkommande. Rätten att säga nej omfattar såväl kurativa som palliativa (symtomlindrande) åtgärder.

Hur ska då ”tvång” förstås? Också här väljer jag att ge uttrycket en inkluderande innebörd. Det omfattar åtgärder som utförs med våld eller kraft (patienten hålls fast) men också mer subtila åtgärder som kan karaktäriseras som manipulativa.

Nu till det filosofiskt mest problematiska begreppet. Vad innebär det att vara beslutskapabel, att vara förmögen att autonomt styra sitt liv?

En rad villkor måste vara uppfyllda för att en individ ska räknas som beslutskapabel beträffande den egna vården. Jag talar också om en beslutskapabel individ som en individ som är förmögen att autonomt styra sitt liv, att själv vara herre över den egna personen. En beslutskapabel individ kan själv styra sitt eget liv, det vill säga vara autonom. Som vi ska se kan hon också i ett särskilt sammanhang avsäga sig sin autonomi.

En autonom person uppfattar sig som i kontroll av sitt liv. Hennes framtid breder ut sig framför henne i form av olika möjliga val, som hon kan göra. Hon skiljer sig från en sten som kommit i rullning. Hon kan själv välja färdriktning på sitt liv. En individ som upplever sig vara styrd av någon annan är inte beslutskapabel. Ett tydligt exempel är patienten som lider av schizoida paranoida föreställningar. Tänk på personen som kör en bil i hög hastighet genom en folksamling och som sanningsenligt kan förklara att hon upplevde att hennes handlingar styrdes, inte av henne själv, men av en illvillig makt som i hemlighet monterat mikrochips i hennes hjärna.

En beslutskapabel individ får emellertid inte vara omnipotent. Hon förstår att framtiden bara delvis beror av vilka beslut hon fattar, men också av hur omvärlden svarar på dem. Hon ser sin framtid som karaktäriserad av olika val hon kan göra, men också av olika konsekvenser av de olika valen som hon i bästa fall kan överblicka men inte förändra.

En beslutskapabel individ kan inte bara på detta sätt se sitt liv som något som utvecklar sig i olika möjliga riktningar där hennes kontroll bara sträcker sig till det första steget, hennes egna handlingar, utan hon kan också bedöma sannolikheten av olika utfall av de olika handlingsalternativen samt hur önskvärda/avskyvärda de är från hennes eget perspektiv.

Då hon blickar ut över sina handlingsalternativ och olika mer eller mindre sannolika utfall av dem, värderar dessa utfall, kan hon också väga samman all denna information i ett beslut.

Det beslut hon till sist når måste också vara effektivt, d.v.s. att beslutar hon sig för att välja ett visst alternativ, så väljer hon det också. Brist på effektivitet i beslutsfattande känner vi bäst igen i samband med beroenden av olika slag. Jag beslutar mig för att avstå från drogen men då drogen finns tillgänglig tar jag den ändå. Jag lider av vad det gamla grekerna kallade viljesvaghet, akrasia.

Till sist måste vi kräva av den beslutskapabla individen att hon i ljuset av nya erfarenheter och argument kan revidera olika uppfattningar hon har om världen. Det gäller även hennes värderingar och riskbedömningar.

Låter allt detta hotfullt? Vem vågar göra anspråk på att vara beslutskapabel? Det är inte så illa som det i förstone kan framstå. Här kommer olika kvalifikationer, som visar att vi nog i allmänhet äger beslutskompetens, åtminstone på många områden i våra liv och, i synnerhet, då vi ställs inför olika val inom vården.

Vi har nog alla sammanhang i våra liv där vi saknar beslutskompetens. Då vi sitter framför Tinder kan vi kanske välja och vraka bland alternativen och till sist fatta ett välöverlagt beslut. Om det resulterar i blind förälskelse upphör kanske vår förmåga, åtminstone temporärt, att tänka över alternativ. Detta kvalificerar oss inte för tvångsvård. Vår oförmåga att fatta autonoma beslut måste röra själva vårderbjudandet vi får.

Tänk på ett typiskt exempel från missbrukarvården. Jag kan inte avstå ifrån drogen då den erbjuds, men jag är ändå kapabel att (åtminstone efter att jag kanske tvångsmässigt blivit avgiftad) överväga om jag vill ha sluten vård för mina problem. Här finns i sanning många fakta att ta in. Även om jag vill bli drogfri måste jag tänka över om det finns evidens för att den vård jag erbjuds fungerar. Jag måste överväga obehaget av den slutna vården och kunna jämföra det med mitt – förvisso kanske miserabla – liv med fortsatt drogbruk. Kan jag fatta beslut om mitt vårdbehov så ska jag ha rätt att göra det. Jag ska inte påtvingas vård med hänvisning till min oförmåga att avstå ifrån drogen då tillfälle bjuds.

En beslutskapabel individ kan välja att ändå inte utöva sin autonomi med avseende på det aktuella vårdbeslutet. Doktorn får göra vad doktorn tror är bäst för mig, är ofta ett rimligt ställningstagande man kan göra som patient. Det erfordras alltså inte i alla situationer att patienten ger ett informerat samtycke till de åtgärder som vidtas. Det viktiga är att hon kan göra det, om hon så önskar.

Kravet på att våra föreställningar om världen ska vara reviderbara riktar sig främst mot psykotiska tvångsföreställningar av paranoid karaktär liksom oförmågan hos en djupt deprimerad individ att tänka annat än i svart om framtiden. Detta har inget med innehållet i respektive föreställning att göra. Det viktiga är att de föreställningar vi har är öppna för revidering då vi möter nya situationer och argument. Också bisarra föreställningar om världen kan läggas till grund för ett auktoritativt nej till vård, förutsatt just att de kan revideras.

I debatten kring tvångsvård har förekommit en tanke om att en individ som säger nej till vård kanske ändå, egentligen, är positivt inställd till den. Vi bör enligt denna tankegång skilja mellan individens manifesta vilja (som hon uttrycker den i situationen) då hon säger nej och hennes verkliga, autentiska vilja som kan innefatta ett medgivande om vård.

Vad innebär det att han en autentisk vilja, som skiljer sig från en manifest sådan? En tanke har varit att den genuina viljan kännetecknas av att personen, om hon reflekterar över den, gillar den. Skulle hon vilja vara en individ som tänkte annorlunda, som sade ja i den aktuella situationen där hon faktiskt säger nej, så representerar detta ja hennes genuina vilja.

En annan innebörd av genuin snarare än manifest vilja är denna. Hennes genuina vilja är den hon skulle ha om hon ägde en bättre självinsikt.

Jag är ytterst skeptisk till att inkludera sådana begreppsbildningar i det aktuella sammanhanget. Risken är överhängande att vårdpersonal går vilse i sina spekulationer om patientens autentiska jag.

Beslutskompetens är uppenbarligen ett komparativt begrepp. Man kan vara mer eller mindre kompetent att besluta om den egna situationen. Autonomi uppträder i grader. Det normala i vårdsammanhang är att presumera att patienten är beslutskompetent. Uppstår tvivel av betydelse för frågan om tvångsvård ska insättas handlar det om att avgöra om patienten uppnår ett minimum av beslutsförmåga. Endast om hon faller under en kritisk gräns kan tvångsvård medges.

Hur ska vi motivera att en beslutskapabel patient får frånsäga sig vård som kan vara livräddande? Hur kan vi motivera att vi påtvingar en annan patient, som inte är beslutskapabel, samma vård? Varför fästa sådan vikt vid beslutskapacitet?

Olika grundläggande moraluppfattningar pekar här i samma riktning. Det är möjligt att uppnå vad filosofen John Rawls i olika sammanhang har kallat en ”överlappande konsensus”. Så är det inte på alla områden. Ifråga om eutanasi och abort kolliderar samma uppfattningar. Anmärkningsvärt är att pliktetikern, rättighetsetikern och utilitaristen, som är så oense ifråga om abort och eutanasi, alla kan resonera sig fram till att den princip jag här formulerat är hållbar. Så här resonerar de i så fall.

Pliktetikern lägger vikt vid att vi aldrig behandlar rationella, beslutskapabla (autonoma) varelser uteslutande som medel. Det gör vi om vi påtvingar dem vård, även om vården är till deras eget bästa. De måste själva välja den. Saknar de däremot rationalitet och autonomi (beslutsförmåga) till följd av en allvarlig psykisk störning, långt gången demens eller medfödd mental funktionsvariation, så får vi behandla dem uteslutande som medel – för deras eget bästa.

Rättighetsetikern hävdar att vad de kallar moraliska subjekt får göra vad de vill med sig själva. Förlorar de sin beslutskapacitet, eller har de från början till följd av någon medfödd mental funktionsvariation saknat den, är de inte längre moraliska subjekt. Deras självägande har i så fall upphört eller aldrig uppstått. Då kan det vara motiverat att vårda dem med tvång – för deras eget bästa.

Det utilitaristiska argumentet för att respektera ett nej från en autonom individ har bäst uttryckts av den brittiske 1800-talsfilosofen J.S. Mill. Så här resonerar han lite förenklat i skriften On Liberty. Individen intar en privilegierad position i förhållande till det egna livet, såväl kunskapsmässigt (hon känner sig själv ”från insidan”) som intressemässigt (hon bryr sig mer om sitt eget öde än vad någon vårdgivare kan tänkas göra). Det innebär att också om hennes nej till vård i vårdgivarens ögon framstår som besynnerligt, så måste det respekteras. Patienten måste antas veta bättre än vårdgivaren vad som är bra för henne.

Har en individ förlorat sin beslutskapacitet faller emellertid argumentet för rätten till veto mot behandling. Om en depression tagit ifrån henne intresset för det egna livsödet, en psykos berövat henne möjligheten att förnuftigt resonera kring sin plats i världen, eller en lång framskriden demens berövat henne kontrollen av det egna livet, finns inte längre någon grund för att respektera hennes nej då det skadar henne. Nu gäller det i stället att verka för hennes eget bästa. Om hennes eget bästa innebär tvångsvård ska sådan ges.

En reformering av regleringen av tvångsvård utifrån de tankar som här framförts skulle leda till omfattande förändringar. Enda grunden för tvångsvård, där sådan skulle ges, skulle vara sviktande beslutskompetens hos patienterna i kombination med ett behov av den vård tvånget skulle möjliggöra (där bättre, frivilliga alternativ, vore verkningslösa). Inom psykiatrin skulle tanken att vissa diagnoser berättigade till tvångsvård upphöra och fältet behöva reglera på nytt. Inom somatiken, där mycken tvångsvård förekommit utan någon som helst lagreglering, skulle det bli möjligt att lagreglera sådant tvång som redan förekommer och att förbjuda sådant som kanske förekommer men inte borde göra det.

Detta är en tanke i tiden. Många (men inte alla) författare i en kommande antologi resonerar snarlikt i dessa frågor.

Torbjörn Tännsjö är professor emeritus i praktisk filosofi vid Stockholms universitet. Artikeln är en kortversion av inledningskapitlet till en antologi som utkommer i mars där svenska forskare skriver om tvångsvård utifrån vitt skilda perspektiv, Tvång på gott och ont – en forskningsantologi om tvång i välfärden.