Vårdkrisen kan inte lösas med mer pengar

Situationen på landets akutsjukhus är i många stycken bedrövlig. Bristen på vårdplatser leder till långa köer både på akutmottagningar och till specialistbehandling. Ivo konstaterar i en färsk rapport att patientsäkerheten är bristfällig och prickar ett stort antal sjukhus. Enligt SKR väntetidsdatabas har antalet vårdplatser sedan 2011 minskat med 4 600 och 160 000 patienter väntar på operation.  

Orsaken påstås ofta vara brist på personal, trots att Sverige aldrig haft så många utbildade läkare och sköterskor som i dag. Under perioden 1974 till 2013 tredubblades antalet läkare och sköterskor enligt Socialstyrelsen, alltså en ökning med omkring 200 procent. Samtidigt ökade befolkningsmängden med 17 procent. Vår läkarkårs produktivitet var under denna period sämst i Norden, exempelvis 40 procent lägre än i Finland (deras läkartäthet var 30 procent lägre än vår). 

För ett antal decennier sedan var det i stor utsträckning läkarna som styrde verksamheten på sjukhusen, vilket hade både för- och nackdelar. Medicinsk kompetens och lokal kunskap om verksamheten var en styrka i beslutsfattandet, bristande hänsyn till ekonomiska konsekvenser en svaghet. Alla kliniker hade ett eget administrativt stöd, vilket gav medarbetarna möjlighet att ägna merparten av sin tid åt patienterna.  

Efterhand centraliserades dock allt fler beslut med följden att de som styrde verksamheten saknade kunskap om hur det såg ut lokalt, "på marken". Denna nyordning ställde höga krav på rapportering och dokumentation som underlag och återkoppling till beslutsfattarna, samtidigt som det lokala administrativa stödet togs bort. Tiden för patientarbete minskade därför dramatiskt. 

Rapporthantering samt styrning och kontroll av verksamheten ökade behovet av administrativ personal centralt. Dessa styrde med hjälp av manualer och varvid den så kallade "manualklassen" uppstod. Professionell erfarenhet och omdöme blev mindre värt, det viktiga var att följa manualerna. Vilket i sin tur reducerade det individuella ansvarstagandet, som är avgörande både för kvaliteten på patientbemötandet och för arbetstillfredsställelsen.  

Mellan 2008 och 2020 ökade antalet sjukvårdsbyråkrater i regionerna med 33 procent i snitt. I Stockholm var två av tre av de nyanställda under perioden byråkrater. Chefer som lyssnade mer på medarbetarna än på ledningen kunde bli ifrågasatta eller ersatta och det blev viktigare att visa sig lojal med ledningen än att ta till sig medarbetarnas förslag till förbättringar. På en del håll började det talas om tystnadskultur.  

Sammantaget medförde alla dessa förändringar att många medarbetare gick till andra arbetsgivare, en ond cirkel hade skapats. Under ett år – 2017 – slutade 2700 sjuksköterskor bara på universitetssjukhusen. Det finns samstämmiga undersökningar som visar att läkare nu bara ägnar ungefär en tredjedel av sin arbetstid åt patientarbete. Försöken att lösa bristen med hyrpersonal blev både dyrbart och ineffektivt. Inskolning krävdes utom i de absurda fall när personal sade upp sig för att snart återkomma på samma arbetsplats, men som betydligt dyrare hyrpersonal.  

Sjukhus är en tydlig kunskapsorganisation med den bärande kompetensen längst ute i frontlinjen. Det är där kraften i organisationen finns, utan denna kraft blir organisationen meningslös. Det är bara den som möter patienten fysiskt, som i realiteten kan sätta patienten i centrum.  

Nyckeln till en effektivare vård är därför att kraven på rapportering, dokumentation och administration minskas så att tiden för patientarbete kan öka. Den måste återgå till en sådan nivå att de välutbildade medarbetarnas kompetens tas tillvara på bästa sätt och kommer till nytta för så många patienter som möjligt. Detta kräver ett lokalt administrativt stöd i stället för dagens centraliserade beslutsapparat.  

Det finns också en utbredd ömsesidig misstro mellan de sjukhusanställda och deras ledningar. Det är förödande. Respekten måste återskapas, den måste gå i båda riktningarna och förändringen måste börja uppifrån. Dialog är avgörande för framgång och här måste alla nivåer bidra. Beslut som rör verksamheten måste baseras på medarbetarnas observationer så att nödvändiga förbättringar kan genomföras.  

Utveckling av verksamheten kräver en miljö där medarbetarna vågar framföra sina tankar och förslag. Detta kräver i sin tur ett lokalt ledarskap som har förmåga att skapa en sådan miljö där ledaren lyssnar och kan ta vara på kraften i sin organisation. För att detta lokala ledarskap ska bli verklighet krävs ett tydligt stöd från sjukhusledningen som i sin tur måste ha stöd från regionens högsta ledning. 

Innan man kan råda bot på personalbristen, få till fler vårdplatser samt korta vårdköerna måste vissa missuppfattningar redas ut. 

1. Problemen kan inte lösas genom att mer pengar tillförs sjukhusen. Politiska partier försöker överträffa varandra i antal miljarder. Men medarbetarna blir inte fler av detta. I stället måste den personal som finns i vården ges möjlighet att arbeta mycket effektivare, till exempel som i Finland. 

2. Förstatligande är ett annat förslag som inte heller tar tag i de verkliga problemen. Det är fortfarande manualklassen som kommer att styra. Vill man uppnå en jämlik sjukvård över hela landet är det sannolikt bättre med en nationell samordning av kösystemet. 

3. Från fackligt håll föreslås en haverikommission. En sådan lär komma fram till samma brister som beskrivits ovan samt att medarbetarna inte uppfattar regionerna som en attraktiv arbetsgivare. Det viktiga nu är att komma igång snarast med att åtgärda problemen med produktivitet och arbetsglädje, inte att än en gång konstatera att problemen finns. 

För att effektivisera vården och väcka arbetsglädjen måste regionens högsta ledningar initiera processer som uppfattar signaler från medarbetarna och kanaliserar dem i förändringsprojekt där målet är att föra ut så mycket som möjligt av beslutfattandet lokalt.  

Ledningen måste här komma ihåg att den finns till för att ge sjukhusen och medarbetarna bästa tänkbara förutsättningar för att lösa sina uppgifter som ju sammantaget också är den gemensamma uppgiften för hela regionen. När tiden för patientarbete görs så stor som möjligt kommer kostnader för hyrpersonal och byråkrati att minska och tillsammans med produktivitetsförbättringar ge utrymme för höjd ersättning till den fast anställda personalen. 

Sjukhusledningens viktigaste uppgift blir att stödja de lokala cheferna i deras utvecklingsarbete. Det innebär framför allt att se till att det är rätt chefer som leder de olika verksamhetsområdena och att de ges ett starkt administrativt stöd lokalt.  

Den lokala chefens ansvar är att styra mot sina mål och samtidigt ta vara på medarbetarnas idéer så att målen nås så effektivt som möjligt. Då skapas en utvecklingskultur, där laget hjälps åt att lösa uppgiften på bästa sätt. 

På medarbetarna faller att bidra konstruktivt till dialogen så att bästa tänkbara förutsättningar skapas för omhändertagandet av patienterna.  

Sammantaget måste byråkraternas makt och antal reduceras. Beslut rörande verksamheten återföras till fronten, till dem som vet och kan. Då kommer medarbetarna att stanna/återvända. Sjukhusen kan börja fungera igen. Det är dags för de regionernas ledningar att ställa om vården och öka effektiviteten till nordisk nivå, minst. Men för det måste de inse att de har skyldighet att ta initiativ och visa omvärlden hur man tänker leda för att vända på utvecklingen.

Charlie Nihlén är läkare, organisationskonsult och tidigare verksamhetschef

***

Läs även: Vården kostar varje svensk 50.000 kronor per år – så varför räcker inte pengarna?

Läs även: Blir dödshjälp lösningen på välfärdsstatens problem?