Sliter med hälsan

Hälso- och sjukvård dominerade måndagens pressbriefing i Vita huset. Journalisternas frågor kretsade kring Barack Obamas hälsa och uppgifterna om hans något förhöjda kolesterolvärden och påstådda tjuvrökning.

Presschefen Robert Gibbs erkände att de goda desserterna som Vita husets kockar serverar kan vara boven i kolesterol­dramat. Och jo, visst händer det väl att presidenten tar sig en tagg ­ibland, trots flitigt tuggande av nikotintuggummin. Betydligt jobbigare blev det att besvara de större hälsofrågorna. De som rör Barack Obamas sorgebarn, reformen av det amerikanska sjukvårdssystemet.

I tisdags skrev presidenten ett brev till kongressledamöterna om den infekterade frågan där han på nytt lyfte fram de nödvändiga reformerna och kryddade dem med nya tillägg för att blidka de motsträviga republikanerna.

Demokraterna har, så som alltid sker i det amerikanska systemet, presenterat två versioner av reformen, en i senaten och en i kongressen.

De två olika förslagen skulle jämkas samman till en kompromiss för att sedan lämnas över till senaten och representanthuset ytterligare en gång för omröstning och godkännande. För att en ny lag ska träda i kraft krävs i USA att kongressens båda kamrar senaten och representant­huset, med talmannen Nancy Pelosi i spetsen, antar den i exakt likalydande form innan presidenten kan sätta dit sin slut­giltiga signatur och lagen träda i kraft.

Bägge förslagen stipulerar att det ska bli obligatoriskt för alla individer att skaffa en sjukförsäkring.

Den som inte har råd ska få bidrag, och Medicaid, det statliga sjukvårdsbidraget för de allra fattigaste, ska utvidgas och omfatta fler. Vidare ska stora företag stå för en större del av kostnaden för deras anställdas försäkring.

Den största skillnaden mellan de bägge kamrarnas förslag är att representanthusets version innehåller en public option, ett statligt alternativ till de privata försäkringsbolagen.

När senaten med supermajoritet på 60 röster klubbade igenom sin version av sjukvårdsreformen på julafton 2009 trodde många att saken var klar. Det är också det halmstrå som ledande demokrater nu klamrar sig fast vid och ständigt påminner om i debatter och framför tv-kameror.

Men demokraterna förlorade sin så kallade supermajoritet i senaten när Massachusetts i januari valde republikanen Scott Brown till ny senator att efterträda den avlidne demokraten Edward Kennedy. I och med förlusten av den så viktiga 60:e platsen i senaten har Obamaadministrationen tvingats söka stöd hos republikanerna för att få den breda konsensusmajoritet som den så hett önskar, men formellt sett inte behöver.

Republikanerna har hittills ställt sig kallsinniga, även till presidentens eget kompromissförslag som presenterades den 22 februari och som för 950 miljoner dollar ska ge 31 miljoner amerikaner, som i dag står utan försäkringsskydd, rätt till sjukvård. Finansieringen ska enligt Obama­förslaget ordnas genom en kombination av skatter och avgifter, exempelvis höjd skatt för den som tjänar mer än 1,5 miljoner kronor om året, eller par som tillsammans tjänar mer än 1,8 miljoner.

Obamas nya förslag innebär också stramare tyglar för försäkringsbolagen, som inte ska få neka någon att teckna sjukförsäkring. Låginkomsttagare, det vill säga familjer med en årsinkomst under 640 000 kronor om året – ska få statligt stöd för sin sjukförsäkring.
Presidentens skatterabatter för små­företagare och federala bidrag till delstaterna har inte gått hem i det republikanska lägret, som fortsatt kräver att demokraternas sjukvårdsreform ska skrotas helt och hållet.

Inte ens under förra veckans sju timmar långa tv-sända debatt närmade sig demokrater och republikaner varandra. Republikanerna hävdade att Obamas reform skulle innebära höjda skatter, ökad reglering och mindre valfrihet för det amerikanska folket. Obamas försoningsplan misslyckades.

Republikanernas förslag bygger på mindre tvång och mer frivillighet och liknar i stort det som John McCain drev i sin presidentvalskampanj mot Barack Obama. Individer ska inte kunna tvingas att teckna en sjukförsäkring, och företag ska inte vara tvungna att erbjuda sina anställda någon. En annan viktig skillnad är prislappen: republikanerna sågar Obamas förslag eftersom de anser det vara alldeles för dyrt – såväl för den enskilda medborgaren som för staten.

De statliga pengar som de ändå vill ska användas för att reformera sjukvårdssystemet ska läggas på så kallade purchasing pools, där de amerikaner som saknar medel att teckna egna sjukförsäkringar kan få hjälp. Ett förslag som går hem hos många demokrater. Medan Obamas förslag ska omfatta 31 miljoner av de totalt 47 miljoner amerikaner som i dag står utan sjukförsäkring så är republikanernas betydligt tunnare och omfattar endast tre miljoner människor.

De flesta bedömare är nu av den åsikten att Obamas förslag knappast kommer att kunna godtas genom en överenskommelse mellan demokrater och republikaner. Presidentens dröm om ett brett konsensus kring sjukvårdsreformen är på god väg att spricka. Politiska bedömare i Washington tror att ett försök att få igenom hela reformen är att vänta mycket snart, inom den närmaste månaden. I onsdags kom uppgifter om att Obama satt en deadline redan om två veckor, den 18 mars.

Efter Obamas misslyckade kompromissförslag kan den nya planen gå ut på att få representanthuset att godkänna senatens förslag från den 24 december så att det kan skickas vidare till presidenten för en slutgiltig signatur. Det vore kanske den snabbaste lösningen för Obama.
Problemet är bara att senatens förslag inte bara är impopulärt bland republikaner: bland de mest liberala demokraterna finns uppfattningen att senatens förslag är alltför svagt och otillräckligt. Presidenten kan därför inte vara säker på att få helhjärtat stöd ens från det egna lägret.

Om även det misslyckas så väntar en rejäl krympning av lagstiftningspaketet. Ett försvagat och tandlöst reformpaket är demokraternas värsta mardröm, särskilt med tanke på de viktiga kongressvalen i november.

Ett alternativ som sedan det misslyckade försöket till försoning seglat upp som ett troligt alternativ är lika enkelt som kontroversiellt. Genom att helt enkelt lägga in något av de befintliga reformförslagen i budgetpropositionen kan Obama med hjälp av en ren teknikalitet få igenom det. Då krävs det nämligen bara enkel majoritet för att reformen ska godkännas.

Denna procedur är inte ovanlig i amerikansk politik. Enligt Erik Åsard, professor i Nordamerikastudier vid Uppsala universitet, har den använts ett tjugotal gånger de senaste åren. Ändå innebär den en risk för att polariseringen mellan partierna ökar ytterligare och att Obamas dröm om ett ökat samarbete över partigränserna definitivt grusas. Republikanerna rasar redan mot blotta tanken och hävdar att det aldrig förr drivits igenom en så stor reform med hjälp av budgettricket.

En av de mäktigaste republikanerna i representanthuset, Eric Cantor från Virginia, gjorde i veckan ett politiskt utspel där han klargjorde att om demokraterna kör över republikanerna och driver igenom det förslag som senaten godkänt så blir höstens kongressval en enkel match för det republikanska lägret.

Drama i flera akter

Juni 2009 President Obama lägger i ett tal fast riktlinjerna för sjukvårdsreformen.

7 november 2009 De 435 medlemmarna i representanthuset godkänner deras version av lagstiftningsförslaget, kallad Affordable Health Care for America Act.

24 december 2009 I senaten klubbas de 100 senatorernas egen version igenom, Patient Protection and Affordable Care Act.

19 januari 2010 Fyllnadsval i Massachusetts på grund av den demokratiske senatorn Edward Kennedys död. Republikanen Scott Brown tog dennes plats och demokraterna förlorade sin supermajoritet i senaten.

22 februari 2010 Barack Obama presenterar sitt kompromissförslag, en blandning av senatens och representanthusets klubbade reformförslag kryddad för att blidka republikanerna.

25 februari 2010 I en sju timmar lång direktsänd tv-debatt försöker Barack Obama överbrygga klyftan mellan demokrater och republikaner i fråga om sjukförsäkringsreformen. Försöket misslyckades, och positionerna är fortsatt låsta.