Äldreomsorg lämnad utan åtgärd

Undersköterskan Elisabeth Marklunds larm om att demenssjuka åldringar låstes in och lämnades ensamma om nätterna ledde till intensiv politisk aktivitet. Men trots konstaterade brister, diskriminerande lagstiftning och en regering som gett sken av att vilja fixa en välfärd som gått sönder, så händer i stort sett ingenting med äldreomsorgen.

På hösten för snart åtta år sedan skickade undersköterskan Elisabeth Marklund ett brev till lokalpolitikerna i Piteå. Hon berättade för dem om hur det är att jobba på ett av kommunens äldreboenden.

»Det behövs bara att en förvirrad aggressiv dement vaknar och börjar vandra i korridoren och försöker öppna de andra boendes låsta dörrar. /… /den förvirrade aggressive är starkare  … Vi ser blåmärken på de boende ... Vad har hänt? Ingen vet.«

Brevet nådde de lokala och regionala medierna och snart hörde SVT:s »Uppdrag Granskning« av sig. I september 2010 sändes reportaget De inlåsta.

I programmets inledning stod Elisabeth Marklund i fullmäktigesalen och framförde sin kritik. »Det skulle bli ramaskri om man gjorde så med barn«, sa hon om förhållandena på äldreboendena i den socialdemokratiskt ledda kommunen. På tv-bilderna irrade demenssjuka åldringar i en korridor, några av dem, endast klädda i blöja. De var inlåsta, lämnade ensamma.

Reportaget var omöjligt att värja sig emot, skyddslösheten hos de gamla var  hjärtskärande och känslan av antipati mot ansvariga kommunpolitiker lättväckt.

Ledningen för Socialstyrelsen hade konferens med övernattning strax norr om Stockholm när programmet sändes. Flera chefer såg sändningen tillsammans och redan samma kväll började en närmast militärisk plan ta form. Det talades om en »gryningsräd« med inspektörer som på samma klockslag skulle kliva in på 100 äldreboenden över hela landet.

När aktionen genomfördes två månader senare visade det sig att bilderna från Piteå inte var ytterligheter utan visade  äldreomsorgens vardag. På cirka 60 av de knappt 100 boenden som fick besök, låstes de äldre in och blev stundtals lämnade ensamma om natten. På runt 70 av verksamheterna bedömdes bemanningen vara så låg att de boendes trygghet och säkerhet inte gick att garantera.

»Det är oanständigt att vi behandlar äldre och sjuka så här«, sa Per-Anders Sunesson, den dåvarande chefen för Socialstyrelsens tillsynsavdelning, när han intervjuades av Sveriges Radio.

En våg av indignation drog genom landet och nådde hela vägen till riksdagshuset i Stockholm. Så här kunde det väl inte få lov att vara?

Självklart inte, tyckte politiker av alla ideologiska kulörer.

Först kom en motion från Vänsterpartiet skriven av Eva Olofsson i socialutskottet, med ett förslag om att riksdagen skulle ge regeringen i uppdrag att i sin tur uppdra åt Socialstyrelsen att ta fram bemanningsregler för demensboenden. »När det sparas på äldreomsorgens personal drabbas kvaliteten i äldreomsorgen. Det finns en gräns där äldre människor far direkt illa.«

Ett par dagar senare kom en andra motion författad av socialutskottets ledamot Per Ramhorn från det färska riksdagspartiet Sverigedemokraterna.

Socialdemokraterna och Miljöpartiet slöt upp bakom förslagen, Sverigedemokraterna skördade en av sina första parlamentariska framgångar och de borgerliga partierna tvingades se sig överkörda. (Den enda borgerliga riksdagsledamoten som röstade för förslagen från Vänstern och Sverigedemokraterna var kristdemokraten Mikael Oscarsson, grundare av den abortkritiska organisationen Ja till livet.)

I mars 2012 fattades ett andra riksdagsbeslut med samma innebörd som det första, men med skillnaden att det omfattade alla äldreboenden, inte bara de med inriktning på demenssjukdom.

Den gången röstade ingen emot, enigheten över block- och partigränserna var total.

Snart skulle äldreomsorgen stramas upp, kvaliteten lyftas och scener som dem Elisabeth Marklund larmat om inte längre vara möjliga.

Våren 2012 presenterade Socialstyrelsen det första utkastet till föreskrifter för nattbemanning på demensboenden, det konkreta resultatet av uppdraget som regeringen hade gett Socialstyrelsen. Föreskrifterna innehöll bland annat krav på att kommunerna ska fatta individuella beslut om varje inflyttning på äldreboende, som tydligt slår fast vilken omsorg varje enskild äldre person ska ha rätt till. Motivet till detaljnivån var att garantera rättssäkerheten genom att göra det möjligt att följa upp att utlovade insatser verkligen ges.

Föreskrifterna innehöll också en formulering om att en person på äldreboende hela dygnet ska kunna få »omedelbar« hjälp. Med det ordvalet skulle det bli svårt att i framtiden tömma avdelningar på personal om nätterna.

De nya reglerna såg ut att innebära den största förändringen av äldreomsorgen sedan långvårdens salar bommades igen och 40 000 vårdplatser överfördes till kommunerna. Då, i början av 1990-talet, kastades de landstingsmärkta kläderna och scheman för dusch och lavemang ersattes med en filosofi där individen skulle respekteras.

Enligt Socialstyrelsens prognos skulle det kosta mellan 4 och 10 miljarder kronor per år att införa de nya reglerna. Socialstyrelsen ansåg dessutom att kostnaden skulle täckas av kommunerna vilket fick deras intresse- och arbetsgivarorganisation Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, på stridshumör.

I ett meddelande till samtliga kommuner skrev SKL:s ledning i början av 2013 att målet var att föreskrifterna aldrig skulle införas och att Socialstyrelsen agerade utanför gränserna för sina befogenheter.

Socialstyrelsens dåvarande generaldirektör Lars-Erik Holm svarade på DN Debatt:

»Socialstyrelsen har enligt lag rätt att utfärda bindande bestämmelser om det behövs för att skydda personers liv, säkerhet och hälsa. Det är till och med vår skyldighet att använda de verktyg vi har. I det här fallet handlar det om att säkra att svårt sjuka äldre får den omsorg de har rätt till.«

Varpå Staffan Werme, liberal kommunpolitiker från Örebro som var ordförande för SKL:s beredning för primärvård och äldreomsorg och en av Socialstyrelsens mest bitska kritiker, replikerade:

»De nya föreskrifterna är, milt talat, stelbenta och byråkratiska. De äldre och sjuka ses inte som individer, utan som delar av ett kollektiv.«

Synpunkter om vad självständiga myndigheter sysslar med är knappast god demokratisk ton, så regeringen Reinfeldt höll låg profil. Men priset för att genomföra det Socialstyrelsen bedömde som nödvändigt för att få ordning på äldreomsorgen, hade förstås inte gått obemärkt förbi. Enskilda kommuner och SKL började göra sig ärenden till Rosenbad för att få försäkringar om statsbidrag för att täcka de nya kostnaderna.

Det var knappast så att det hurrades hos Anders Borg på finansdepartementet. Gick det inte att stoppa de där tokerierna?

Nej, faktiskt inte.

En lagändring i början av Alliansens första mandatperiod – för att vara exakt var det förordning 2007:515 som hade ersatt förordning 1995:1322 – innebar att regeringen inte kunde överpröva dyra myndighetsbeslut. Ett olycksfall i arbetet som inte uppdagats tidigare.

Möjligheten behövde alltså återinföras snabbt och i maj 2013 fick den parlamentariska budgetprocesskommittén tilläggsuppdraget att föreslå utformningen av en sådan regel.

Före semestern året därpå fattade regeringen beslutet som återinförde den borttappade regeln och det stod inte längre Socialstyrelsen fritt att bestämma om och när föreskrifterna skulle börja gälla.

På hösten ärvde den nya rödgröna regeringen den nyss införda regeln. Men efter allt bekymrat prat om en välfärd på väg att gå sönder, var det väl inte tänkbart att den skulle tas i bruk för att stoppa föreskrifterna?

Även SKL:s politiska ledning skiftade färg. På posten som ordförande för beredningen för primärvård och äldreomsorg efterträddes Staffan Werme av vänsterpartisten Eva Olofsson.

Alltså hon som hösten 2010 skrev den ena av de två riksdagsmotionerna som resulterade i föreskrifterna.

Nu skulle SKL förstås svänga och bli positivt inställt till Socialstyrelsens regler.

Eller?

2014. Trots att en enig riksdag beslutat införa reglerna sker inget. Regeringen Reinfeldt genomför i stället en lagändring som gör att Socialstyrelsens makt minskas och att beslutet kan läggas i malpåse. (Foto: Adam Ihse/TT)

I början av 2015 lämnades föreskrifterna till regeringen för överprövning. De var i stort sett intakta från våren 2012, men den gamla kostnadsprognosen på mellan 4 miljarder och 10 miljarder kronor var ersatt av mer beskedliga siffror. Trots att föreskrifterna inte bara omfattade demensboenden utan alla äldreboenden – i linje med det enhälliga riksdagsbeslutet –bedömdes kostnaden plötsligt bli lägre än tidigare.

Mycket lägre.

Det bollades inte längre med tvåsiffriga miljardbelopp utan Socialstyrelsen hävdade att kommunernas årliga kostnadsökning skulle landa någonstans i spannet mellan ett par hundra miljoner och lite drygt en miljard kronor.

När det begav sig var generaldirektör Holms förklaring till detta att de första siffrorna hade omfattat en mindre kostnad för att införa själva föreskrifterna. Där doldes också ett större belopp, som var den beräknade kostnaden om alla kommuner skulle leva upp till socialtjänstlagen.

– Vi försökte vara uppriktiga och redovisa de fulla kostnaderna, varav vi såg att det endast var en mindre del som förorsakades av Socialstyrelsens föreskrifter. Men man använde det emot oss och sa: »Se så dyrt det blir när Socialstyrelsen föreskriver om det här.« I stället för att säga: »Hur kommer det sig att vi inte lever upp till Socialtjänstlagens krav?«, sa Lars-Erik Holm i en intervju i tidningen Dagens Samhälle häromåret.

Trots nya lägre siffror, trots att Socialstyrelsen agerat utifrån ett initiativ som de nuvarande regeringspartierna låg bakom och trots äldreomsorgens alla konstaterade brister, förpassade regeringen föreskrifterna till papperskorgen förra våren.

– Att utgå från människors behov kommer att gynna äldre på särskilda boenden bättre än stelbenta och generella regler om exakt antal personal oavsett behov, sa SKL-ordföranden Lena Micko i ett pressmeddelande.

En något besynnerlig kommentar, då de skrotade föreskrifterna inte hade omfattat några exakta regler om bemanning.

Beslutet fick Lars-Erik Holm att för en stund släppa på ämbetsmannadiskretionen och i stället uttala sig med illa dold frustration.

– Det är beklagligt att regeringen i dag inte tycker det man tyckte när man satt i opposition, sa han till pensionärsorganisationen PRO:s medlemstidning.

I stället för att ge Socialstyrelsen klartecken att låta reglerna träda i kraft, gjorde regeringen ett tillägg i socialtjänstförordningen. Det innebar en lättvariant av föreskrifterna som slår fast att äldreomsorgen ska ha »tillgång till personal«, medan Socialstyrelsen hade talat om det inte lika tolkningsbara »bemanning«.

Dessutom ströks alla tankar om individuella beslut inför inflyttning på äldreboende, vilket var kärnan i Socialstyrelsens föreskrifter.

– Hur ska man bedöma om en person får hjälp i enlighet med sina behov, om man inte slagit fast hur behoven ser ut? sa Lars-Erik Holm.

2016. Även regeringen Löfven går på SKL:s linje och skrotar de nya föreskrifterna, i stället görs ett tillägg i Socialtjänstförordningen. Något som äldreminister, Åsa Regnér (S) framhåller som en satsning. (Foto: Christine Olsson/TT)

Mediernas glömska är ofta förbluffande, så regeringens agerande kunde oemotsagt framställas som en satsning. »Människors liv, säkerhet och trygghet får aldrig äventyras och det är de äldres behov som ska styra«, sa äldreminister Åsa Regnér i ett pressmeddelande.

På samma sätt har de 2 miljarder kronor per år som kommunerna tillfälligt får för extra bemanning i äldreomsorgen, framställts som en stor satsning. Trots att det tillfälliga anslaget bara är hälften så högt som det belopp statens egen myndighet pekade ut som lägstanivå för att täcka permanenta behov.

Det kommer att låta på samma sätt – stort, viktigt, individanpassat och värdigt – när regeringen om något år har kokat fram en proposition ur förslagen som den statliga utredningen om en nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen presenterade i slutet av mars (se separat text).

Experter som har bidragit till arbetet och tagit del av betänkandet, har liten förhoppning att förslagen kommer att leda till verkliga förändringar och förbättringar.

– Jag tror att det har gått så långt att det inte går att lappa och laga längre. Och i och med att det inte finns mer pengar att sätta in, så tror jag inte att det kan bli en enorm förändring, säger Stina Johansson, professor emerita i socialt arbete vid Umeå universitet, med inriktning på social omsorg.

Hon har ingått i utredningens referensgrupp av vetenskapliga experter tillsammans med bland andra Gösta Bucht, sakkunnig i frågor om vård och omsorg för pensionärsorganisationen SPF och professor i geriatrik, också han verksam i Umeå.

Gösta Bucht är lika tveksam och frågar sig om utredningen egentligen kan leda till en utveckling som är värdefull för de äldre.

Båda två efterlyser grepp som leder till mer långtgående förändringar av äldreomsorgen. I klartext innebär det bland annat ett behov av en uppgradering av socialtjänstlagen, något det inte ingick i äldreutredningens uppdrag att lämna förslag om.

I början av april kom socialdepartementets besked att den forna S-ministern Margareta Winberg ska göra en översyn av lagstiftningen och lämna sina förslag i december nästa år.

I sin nuvarande form slår socialtjänstlagen fast att en äldre person som behöver samhällets bistånd har rätt till »skälig levnadsnivå«, medan lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ger rätt till »goda levnadsvillkor«.

– Att skriva att äldre bara har rätt till »skälig levnadsnivå”är nästan som att skriva att kommuner har rätt att skapa dålig äldreomsorg, anser Gösta Bucht.

Skillnaden mellan socialtjänstlagen och LSS är inte bara inkonsekvent utan också orättvis. Den som vid 64 års ålder råkar ut för en olyckshändelse eller sjukdom kan med stöd av LSS räkna med ett helt annat stöd än den som råkar ut för exakt samma olycka eller sjukdom och är 66 och därmed får hjälp med stöd av socialtjänstlagen.

I det ena fallet kan det handla om personlig assistans, i det andra om att vara hänvisad till hemtjänst eller äldreboende.

– Vi kan inte hålla oss med två moralsystem, det kan inte vara så att behandlingen man får ska hänga på när i livet man får en funktionsnedsättning. Socialtjänstlagen är direkt diskriminerande. Höj ambitionen för alla och låt behoven styra oavsett ålder, säger Stina Johansson.

I direktiven till översynen av socialtjänstlagen problematiseras innebörden av begreppet »skälig levnadsnivå«. Samtidigt är regeringen tydlig på en punkt: utredningens förslag får inte lämna förslag som leder till höjd ambition eller ökade kostnader.

– Det är en väldigt udda skrivning, tycker jag. Om man ska byta begrepp från »skälig levnadsnivå« till något annat, till exempel »goda levnadsvillkor«, då måste det ju avspegla en ambitionshöjning. Annars blir det som ett hån, som när Postnord lägger ner kontor och säger att det är för att förbättra servicen, säger Håkan Jönson, professor vid socialhögskolan vid Lunds universitet som också har ingått i äldreutredningens referensgrupp.

Förra året formulerade han och andra forskare en »likvärdighetsdeklaration« som ingick i forskningsantologin »Förändringsperspektiv på äldreomsorgen«. Deklarationen innehöll idéer om hur förhållandena ska bli bättre för personer som passerat »det sociala medborgarskapets ättestupa: 65-årsdagen«. Ett förslag var att assistanslagstiftningens åldersgräns tas bort, ett annat att socialtjänstlagen får ett tillägg som oavsett ålder ger rätt till hjälp att delta i samhällets gemenskap och leva som andra.

Men att frågan om rättvis lagstiftning lyfts fram av forskare kommer inte att göra stor skillnad för de äldre, tror Håkan Jönson.

– Vi forskare kan ha en syn på det här och tillhandahålla uppgifter, men förändring kommer från människor som reagerar. Två 75-åringar som har precis samma behov, men helt olika stöd. Det kommer att bli ohållbart, säger han.

En åldersneutral harmonisering av rättigheterna för personer med funktionsnedsättning skulle innebära stora förändringar av äldreomsorgen.

Dit har Sverige långtifrån kommit.

I vintras visade en granskning av Sveriges Radios Ekoredaktion att avdelningar på äldreboenden fortfarande töms på personal nattetid.

Precis som hösten 2010 i Piteå.

Undersköterskan Elisabeth Marklund sörjde inte när Socialstyrelsens föreskrifter skrotades, trots hennes egen betydelse för deras tillkomst.

– Det hade blivit så mycket byråkrati. Jag ser hellre en höjning av grundbemanningen till tre personer på åtta-tio demenssjuka dagtid och kvällstid och en person på natten, säger hon.

Hon sörjer att så mycket uppmärksamhet har fästs vid äldreboendet i Piteå där »Uppdrag Granskning« filmade, när äldre som lämnas ensamma nattetid faktiskt finns överallt.

– Och jag sörjer att det har varit så stort fokus på det som inträffar om natten. För det kan också hända allvarliga saker när man måste lämna nio svårt demenssjuka ensamma i ett dagrum.

Elisabeth Marklund jobbar inte längre i äldreomsorgen, utan som personlig assistent. Alltså med människor som får hjälp enligt LSS i stället för socialtjänstlagen, och därmed inte bara har rätt till skäliga utan till goda levnadsvillkor.

– Det är enorma konstraster. Man får känna att man verkligen kan ge en god vård.

Läs om aktivisten Adolf Ratzka som upptäckt nya behov av aktivism.