Blir dödshjälp lösningen på välfärdsstatens problem?

I västvärlden i allmänhet och i Sverige i synnerhet har välfärdsstaten kommit att bli en helt central del av den politiska självförståelsen. Här i Sverige är 1900-talet inte en berättelse som främst definieras av de två världskrigen, utan av framväxten av "folkhemmet", och alla de institutioner som tillsammans byggde upp ett gemensamt skyddsnät för vanliga människor. Och vi svenskar är knappast ensamma om att ha en liknande sorts politisk "skapelsemyt"; för många britter är berättelsen om det förra seklet till stor del en berättelse om framväxten av NHS – National Health Service. Systemet är en särdeles helig politisk ko. Att vara politiker och på något sätt vara emot NHS är närmast en omöjlig position.

Givet att dessa välfärdssystem är så viktiga för självbilden i många nationer: Vad händer om eller när de möter stora utmaningar? 

Att vi medborgare i väst får allt svårare att finansiera framtida pensioner, att sjukvården levererar allt sämre enligt flera parametrar, att äldreomsorgen inte riktigt fungerar som den ska – alla dessa saker är i och för sig ganska välkända. Tidningar skriver om dessa problem, många politiker bygger sina valkampanjer på dem. Och visst: Ibland blir saker och ting märkbart sämre på olika områden inom välfärden, vilket skapar både ilska och oro. Överlag är dock bilden den, att kriserna – och de potentiellt riktigt jobbiga och stora samhällsförändringarna –framförallt ligger någonstans där borta, vid horisonten. Vi vet med oss att det faktiskt kan bli allvarliga problem om pensionssystemet faller i bitar, men vi talar mycket sällan om detta i praktiska termer. 

Än så länge förblir framtidens hot blott abstraktioner.

Det finns dock ett land i västvärlden där en ny sorts "välfärd" sakta men säkert håller på att växa fram, ett systems vars framtida konsekvenser är lika oöverblickbara som de är oroande: Kanada. Detta till ytan enorma och relativt rika land vid USA:s nordgräns – som länge haft självbilden att vara  ett slags nordamerikanskt Sverige – går nu i bräschen för en politisk innovation som på ett paradoxalt sätt kommit att bli förknippat med välfärd: aktiv dödshjälp.

Kopplingen mellan "välfärd" och "dödshjälp" framstår vid första anblicken som ganska otippad. Men ju mer man studerar det som sker just nu i Kanada, desto tydligare blir det att gränsen mellan dessa två sfärer sakta men säkert håller på att bli allt mer otydlig, och i vissa fall kanske till och med börjar suddas ut. 

Låt oss börja med några enkla fakta i fallet. 

I Kanada heter systemet för dödshjälp MAID - Medical Assistance In Dying. Likt både föreslagna och implementerade system för dödshjälp i Europa tog MAID i Kanada från början sikte på ett tämligen begränsat "klientel"; mycket allvarligt sjuka människor (i regel åldringar) som inte hade lång tid kvar att leva, och för vilka aktiv dödshjälp framstod som ett mer eller mindre smärtlindrande ingrepp. 

För den gravt cancersjuka som enbart har ett kvar veckor kvar på jorden, och som kanske inte ens kan andas utan mekanisk hjälp, är det ju rimligt ställa frågan: Är det inte rentav inhumant att förbjuda dem att avsluta sina liv på ett barmhärtigt sätt och därigenom påtvinga dem ett nästan omätligt lidande? 

Det finns goda skäl att svara både ja eller nej på den frågan. Även i "solklara" fall kan frågan om dödshjälp snudda vid mycket grundläggande moraliska dilemman där olika människor kan dra radikalt annorlunda slutsatser. Lagen om MAID var dock inte överdrivet kontroversiell när den först klubbades igenom 2016 i Kanada. Det är vad som hänt därefter som lett till problem.

MAID har nämligen på kort tid börjat expandera, och detta både på längden och på höjden. Fler än 10 000 människor dog via statlig dödshjälp år 2021. För jämförelsens skull kan det sägas att det mördades 788 personer i Kanada under samma år; och cirka 17 000 dog i trafiken. En iögonenfallande hög dödshjälpssiffra. 

Vad som gör det hela än mer oroväckande, är dock att fokuset för dödshjälp sakta men säkert skiftat till att inkludera långt fler kategorier av människor än tidigare. 2021 expanderade lagen till att täcka in människor som led av olika former av handikapp. Men detta var, som vi ska se sedan, egentligen bara början.

Dödshjälp på basis av handikapp orsakar en lång rad nya etiska problem. Där man tidigare var tvungen att lida av en allvarlig sjukdom – i regel med dödligt utfall inom en snar framtid som säker prognos – för att kvala in för dödshjälp, gick det att argumentera för att dödshjälpen helt enkelt flyttade fram en oundviklig död något i tiden i syfte att undvika onödigt lidande. När det gäller olika former av fysiska handikapp är dock döden i regel inte nära förestående. Det går i allmänhet att leva ett helt människoliv som blind, döv, eller rullstolsbunden. Den omedelbart "humanitära" aspekten hos dödshjälp dämpas således, och ersätts med ett mycket djupare problem: Bör staten aktivt bejaka viljan hos dem som av olika anledningar (hur förklarliga de än må vara) vill avsluta sina egna liv – även när detta liv inte befinner sig i fara och inte heller nödvändigtvis behöver vara så otroligt mycket "sämre" (i brist på bättre termer) än andras?

Det talas mycket om så kallade "sluttande plan" inom politiken, men detta framstår genuint som ett mycket farligt sluttande plan. Den som argumenterar för att det bör vara okej att staten hjälper människor att avsluta sina egna liv på grund av att de anser att deras livskvalitet är för låg - exempelvis då på grund av handikapp - kommer förr eller senare att ha svårt att motstå att göra "låg livskvalitet" till en allmän bevekelsegrund för dödshjälp. Men just detta håller nu på att ske. Olika former av mentalsjukdomar föreslås kunna ligga till grund för att ansöka om MAID i Kanada. 

Men även långvarig depression kan sorteras in under psykisk sjukdom. Bör staten således hjälpa enskilda människor att dö på grund av att de helt enkelt inte känner särskilt mycket livslust?

I Sverige skulle de flesta antagligen svara "nej" på en sådan fråga. Depression går nämligen ofta att behandla. Bristande livslust behöver inte vara något permanent tillstånd – till skillnad från döden. Så länge det finns hopp om bättring bör välfärdsstatens resurser inrikta sig på att försöka erbjuda lindring i den konkreta livssituationen. 

Även i Kanada lanserades systemet med dödshjälp utifrån ungefär samma sorts premisser. Funnes det hopp om ljusning (det vill säga att det ej var fråga om dödlig sjukdom) skulle dödshjälp inte kunna gå att ansöka om. Men någonstans på vägen verkar detta helt enkelt ha glömts bort.

Den mycket mörka dimension som döljer sig här illustrerades nyligen i en intervju utförd av staden Torontos nyhetskanal CityNews. I intervjun möter vi en 54-årig man vid namn Amir Farsoud. Farsoud lider av en allvarlig – men långt ifrån dödlig – ryggskada, vilket gjort honom till förtidspensionär. Problemet i Farsouds vardag är dock att hans sjukpension, på grund av skenande inflation och boendekostnader, inte längre kommer att räcka till att betala hans hyra. Han har därför ansökt om MAID; han påpekar att han antagligen inte skulle överleva särskilt länge på gatan som hemlös i det hälsotillstånd han befinner sig i.

Det måste understrykas att Farsoud absolut inte vill dö. Han vill enligt vad han uppger i intervjun fortsätta leva och helt enkelt ha nog med pengar att kunna betala hyran. Men detta verkar inte längre erbjudas som ett alternativ. 

Vid valet mellan att dö på gatan och att dö under någorlunda ordnade förhållanden i sjukhusmiljö väljer Farsoud det sistnämnda alternativet, men faktum är att han avskyr den situation han just nu befinner sig i. 

Givetvis borde han i ett välbeställt land som Kanada inte behöva tvingas välja mellan två sätt att dö på. Men för honom framstår det som att  det är den kanadensiska staten som gjort det egentliga valet åt honom. Staten har enligt hans sätt att se det helt enkelt valt att inte längre erbjuda människor som Farsoud den relativt lilla hjälp det skulle behövas för att han ska kunna fortsätta leva. 

Det är minst sagt mycket svårt att argumentera för att han har fel.

I en rapport från FN, som starkt avråder från den typen av expansioner av dödshjälp som Kanada företagit, uttrycker de experter som efterfrågats om ett utlåtande, att en normalisering av dödshjälp för människor som inte lider av dödliga sjukdomar och som inte befinner sig i slutet av livet rent allmänt, i slutändan bygger på öppna eller dolda resonemang om vad olika liv är "värda”. Den sortens tänkande riskerar att producera mycket cyniska resultat, där det helt enkelt accepteras som en sanning att de deprimerade eller handikappade lever liv som är så lite värda att det är acceptabelt att avsluta dem. 

Faktorer som social isolering och brist på tillgång till olika sociala tjänster kan således utgöra godtagbar grund för MAID. Erbjudandet om hjälp att dö säljs in som "lösningen" på en besvärlig livssituation. Är du trött på jordelivet? Vi på Döden Express har lösningen för dig!

Men vänta nu. Ensamhet och bristande ekonomiska resurser hos den enskilde brukar i välfärdssamhällen leda till socialhjälp. Inte dödshjälp. Aktiv intervention i båda fallen – men till den ene ett bidrag och kanske sociala insatser, till den andre en spruta gift.

Utifrån ett rent etiskt perspektiv har detta förstås hisnande – och i de flesta ögon både skrämmande och avskyvärda – konsekvenser. Det kommer att gradvis normalisera att folk ser ner på de handikappade, på deras liv – och i förlängningen anse dem vara mindre värda än andra. Ett mardrömsscenario i och för ett välfärdssamhälle. 

Dystopin i detta djupnar ytterligare, när man väl tar i beaktande den andra elefanten i rummet: den rent ekonomiska dimensionen.

I en rapport från 2017 – när MAID fortfarande enbart gällde för de svårt sjuka och de riktigt gamla – kom forskare fram till att systemet med aktiv dödshjälp skulle leda till mycket stora besparingar i vården. Palliativ vård (vård vid slutet av livet) är mycket dyr, både i Kanada och i Sverige. Att rikta ett alexanderhugg mot denna kostnadspost är således bra business för allt mer pressade välfärdssystem. Och om resultatet blir att tre månaders palliativ vård ersätts med en dödlig injektion under kontrollerade och lugna förhållanden, har egentligen särskilt mycket gått förlorat?

Kanske, kanske inte. Men sjuka åldringar är inte den enda gruppen människor som råkar vara väldigt dyr för välfärdsstaten. Kroniskt deprimerade, sjukpensionärer, vanliga pensionärer som betalat skatt hela sina liv – de kostar också pengar för oss andra. Långt mer pengar än vad en spruta fylld med gift och en statligt subventionerad begravning går loss på. 

Ju mer den teoretiska "friheten" att ansöka om dödshjälp expanderar, desto starkare blir statens intressekonflikt gällande å ena sidan sunda finanser, å andra sidan tillmätande av människovärde hos de sjuka och de svaga. Och desto större blir risken att friheten att ansöka om dödshjälp förvandlas till ett underförstått tvång att göra sin plikt – att helt enkelt ta och dö för att inte tära allt för mycket på samhällskroppen. 

Kalla det ättestupa, om ni vill.

Detta scenario, där folk ombeds fundera på att dö för att inte kosta staten pengar, kan låta som moralisk science fiction utan verklighetsgrund (ännu). Men faktum är att det i Kanada redan är en levande realitet.

I ett skandalomsusat fall nyligen ringde en kanadensisk veteran från krigen i mellanöstern in till VAC – Veteran Affairs Canada, den myndighet som ansvarar för vård och stöd till landets veteraner – för att kunna påbörja behandling för en hjärnskada och medföljande posttraumatiskt stressyndrom han drabbats av i tjänst. 

I telefonkonversationen med en kvinnlig anställd på VAC började den anställda helt oombett ta upp möjligheten att ansöka om dödshjälp som en "lösning" på mannens hälsotillstånd, trots att han själv inte bett om detta och i konversationen underströk att han inte ville dö. Han ville ha den vård han som veteran faktiskt hade lagstadgad rätt till. I ett läge där mannen redan brottades med psykologiska problem som ett led av en skallskada han lidit medan han bokstavligt talat slagits för sitt land, försökte en representant för den välfärdsstat han offrat så mycket för, övertyga honom att han helt enkelt borde ta chansen att dö, snarare än att fortsätta att kosta pengar.  

I Kanada ser vi således ett system som långsamt går från att värna om de sjuka och de svaga, till att på olika sätt uppmuntra dessa grupper att avsluta sina egna liv. Expansionen av dödshjälp hyllas som en expansion av "valfrihet" i svåra situationer, men detta narrativ döljer samtidigt en långsam statlig reträtt från tidigare garantier. 

Från att vara tvungen att se till att sjukpensionärer kan fortsätta leva drägliga liv, behöver nu staten enbart garantera dem möjlighet till en dräglig död. MAID säljs in som en humanitär åtgärd för de svaga, samtidigt som en av de stora fördelarna med programmet är att det utlovar stora pengabesparingar via diverse svaga gruppers val att dödas i stället för att vårdas.

Kan vi se en liknande dyster utveckling i Europa? Tyvärr är svaret antagligen ja. Västvärldens olika välfärdssystem står nu inför enorma utmaningar, med skenande inflation, energikris och ekonomisk kris ovanpå en långsamt malande demografisk kris, där det blir allt fler äldre som måste försörjas av allt färre yngre. Precis som i Kanada kan dödshjälp vid livets absolut sista (och dyraste!) månader att framstå som ett mycket litet steg att ta; men när det väl är taget är risken att det följs av fler steg. 

Ett land som under lång tid tillåtit dödshjälp och samtidigt placerat hårda restriktioner på när och varför det kan godkännas är Nederländerna, som legaliserade dödshjälp 2001. Här krävs det fortfarande att patientens lidande är permanent och obotligt, att patientens önskemål om dödshjälp består över tid och inte påverkas av yttre faktorer (vilket exempelvis gör att patienter med psykiska störningar inte kan ansöka om dödshjälp), och att själva beslutet om dödshjälp godkänns av flera instanser. Men precis som i Kanada har det i Nederländerna gjorts försök att expandera denna restriktiva rätt till dödshjälp. Under Mark Ruttes andra regering 2016 introducerades ett lagförslag (som dock inte blev till lag) om att gamla som helt enkelt känner sig "färdiga" med sina liv ska kunna ansöka om dödshjälp, även om de är fullt friska. 

Det som gör den nuvarande situationen förrädisk är dock att Europa i dagsläget står inför mycket svårare problem än vad Kanada gör. Vi går av allt att döma en mycket svår vinter till mötes, en vinter där energiransonering och rullande strömavbrott kan bli verklighet. Från Tyskland och Sverige till Nederländerna och Frankrike varnas det idag för social oro, ekonomisk kris och ökande materiell fattigdom, inte bara under nästa år, utan under resten av 20-talet. Sverige genomgick som ett resultat av 90-talskrisen stora strukturreformer på områden som hade med välfärden att göra. Givet att vi nu verkar gå mot en liknande kris återstår således frågan: Vad blir vår tids nya strukturreformer för välfärdsstaten?

Kanada visar att det är förrädiskt enkelt att långsamt förvandla innebörden i en välfärdsstat. Från att bejaka livet och värna om de svaga kan staten sakta men säkert få för sig att helt enkelt göra sig av med allt fler svaga och kostsamma personer, utan att någonsin behöva justera retoriken eller förändra den egna självbilden. Ett sakta men säkert nedmonterande av de sociala skyddsnäten – med dramatiska följder för de enskilda, som plötsligt upptäcker att staten mest verkar intresserad av att de helt enkelt ska dö så snart som möjligt och därmed upphöra att kosta pengar – kan med lätthet kläs i progressiv språkskrud, som ett värnande av den individuella autonomin. 

Det vore tragiskt om det svenska folkhemmets grundläggande löften om solidaritet och omsorg om de mindre lyckligt lottade kom att förändras på samma vis.

Toppbild: Demonstration i Spanien mot ett lagförslag om dödshjälp.

Läs även: Vi behöver alla dödshjälp

Läs även: Döden ger mitt liv mening

***

Stellan Welin, styrelsemedlem i Rätten till en Värdig Död

I lång artikel i Fokus 7 december 2022 slår Malcom Kyeyune larm om att dödshjälp har urartat i Kanada och hotar välfärdsstaten som vi känner den. Fattiga människor pressas att ansöka om dödshjälp så sociala utgifter kan sparas. Snart kommer trenden till Europa varnar författaren.

Kyeyune tar upp några fall, som fått stor publicitet i Kanada och också internationellt. Det första handlar om en 54 årig man, Amir Farsoud, som lider av en permanent ryggskada med svårt lidande. Farsoud är förtidspensionär. Enligt nyhetskanalen Ontario News (14 oktober 2022) ansåg Farsoud att inflationen hade undergrävt hans pension så pengarna inte längre räckte till att betala hyran. För att slippa att leva hemlös på gatan, där han inte skulle leva länge, ansökte Farsoud om dödshjälp på den blankett som finns tillgängligt för alla kanadensiska medborgare.

Fallet väckte stor uppmärksamhet och ledde till en insamling. Därmed kunde Farsoud bo kvar i sin bostad och drog tillbaka sin ansökan om dödshjälp (Toronto News 16 november 2022). Vi får aldrig veta om en sådan dödshjälpsbegäran hade gått igenom. Jag är enig med Kyeyune att den inte borde gå igenom. Såvitt jag förstår uppfyllde Farsoud inte kriterierna.

Det andra fallet handlar om en tidigare soldat (veteran) som ringde till den sjukvård som drivs av Veteran affairs. Han led av posttraumatic stress och ville ha hjälp med detta. Under samtalet restes frågan från en anställd på Veteran afairs om inte veteranen borde överväga dödshjälp. (CBC News 24 augusti 2022)

Om man läser Kyeyunes artikel så verkar det rimligt att dödshjälp skulle dyka upp som en möjlig åtgärd. Han beskriver Kanada som ett land där man numera föreslår dödshjälp för alla möjliga problem. ”I Kanada ser vi således ett system som långsamt går från att värna de sjuka och svaga, till att på olika sätt uppmuntra dessa grupper att avsluta sina egna liv”, skriver Kyeyune ödesmättat och varnar för att detta snart når Europa.

Men vad hände? Det undviker författaren noga att redovisa. Det blev kort sagt ett himla liv. Det blev en utredning och krav restes på att Veteran affairs ministern borde avgå efter att ytterligare tre fall upptäckts. Att man tog upp en diskussion om dödshjälp för sjuka och funktionshindrade veteraner fördömdes i starka ordalag av premiärministern Justin Trudeau (Global News 3 december 2022)

Kort sagt har Kyeyune fel om Kanada. Det spårade ur i ett antal fall, vilket kritiserades i starka ordalag. Att bli av med dyra sjuka och funktionshindrade med hjälp av dödshjälp fick absolut inget stöd i Kanada. Det var ett unisont fördömande från premiärministern och nedåt. Såvitt jag förstår dog ingen genom laglig dödshjälp av de personer som hade felaktigt föreslagits att överväga dödshjälp.

Hur ser reglerna för dödshjälp ut i Kanada? Det kan den intresserade själv ta del av på den kanadensiska regeringens hemsida. Bland viktiga punkter är att begäran om dödshjälp ska ske utan påtryckningar och vara helt frivilligt, personen ska vara beslutskapabel och ska ha en ”grievous and irremediable medical condition”, dvs ett mycket svårt och obotbart lidande.

På hemsidan ges ytterligare förklaringen till formen av lidande. Personen måste uppfylla samtliga av följande krav:

Ha en allvarlig sjukdom eller funktionshinder. (Mentalsjukdom kommer att inkluderas från 17 mars 2023. För närvarande är denna kategori uteslutna från dödshjälp.)

Vara i ett tillstånd av pågående försämring (”state of decline”) som inte kan förbättras. (”be reversed”)

Uppleva outhärdlig smärta från sin sjukdom, funktionshinder eller från sin pågående försämring (”state of decline”), vilken inte kan förbättras genom metoder som accepteras av personen.

Kyeyune berömmer Nederländarnas regelverk. ”Här krävs fortfarande att patientens lidande är permanent och obotligt, att patientens önskemål om dödshjälp består över tid och inte påverkas av yttre faktorer.” Men Kanadas regelverk är nästan likadant. Det nya är att lidande på grund av psykiatriska tillstånd kan räknas in.

Jag delar Kyeyunes önskan att välfärdsstaten ska bestå. Hotet kommer dock inte från dödshjälp vare sig här eller i Kanada. Efter Kyeyunes illa underbyggda larm från Kanada kan det vara skäl att begrunda något som finns i alla regler för dödshjälp. Den ska vara helt frivillig. Den som så önskar – och uppfyller kriterierna – ska kunna få medicinsk hjälp att dö. Den som inte vill dö på detta sätt är fri att göra det på ”traditionellt” sätt. Personligen hoppas jag att vi snart har dödshjälp i den svenska sjukvården. Det är dags för en utredning.

Stellan Welin, Professor emeritus och styrelsemedlem i Rätten till en Värdig Död.