Dags för Hälsa 3.0

“Ett äpple om dagen håller doktorn borta”, sägs det ibland, åtminstone i USA där ordstävet dessutom rimmar. Visdomen i de orden ska hursomhelst inte underskattas, inte minst nu när vi människor enligt en växande skara experter börjar kravla över tröskeln till en ny era för hälsa och medicin. Den inflytelserike långlevnadsexperten och läkaren Peter Attia kallar det slagkraftigt för Medicin 3.0. Det där äpplet ska här uppfattas bildligt snarare än bokstavligt. Kolhydratfattig kost har trendat länge och ett medelstort äpple innehåller runt 20 gram kolhydrater, vilket i princip är hela “dagsbudgeten” för den som vill uppleva den fulla effekten av ketogen kost. Just äpplen undviks därför av den strikte LCHF-ätaren.

Vårt dagliga äpple får i stället representera en hälsobefrämjande och näringsrik kost i största allmänhet; i motsats till ultraprocessad mat, med alla dess tillsatser och aptitdrivande egenskaper som gör att i stort sett alla kostexperter förespråkar att folk äter mindre sådan.

Här kan nämnas att Donald Trumps kontroversiella val av hälsominister, Robert F Kennedy Jr – aningen orättvist utpekad som antivaxare – har deklarerat som ett av sina viktigaste mål att amerikanska barn ska slippa ultraprocessad mat till skollunch, och i stället serveras mat lagad från grunden på naturliga råvaror. Detta i syfte att få bukt med epidemin av övervikt och fetma och därmed sammankopplade fysiska (och psykiska) ohälsan. En proaktiv policy helt i linje med Medicin 3.0.

Äppelmetaforen är dubbelsyftande. För dess andra tolkningsram, tänk på det bibliska äpple som växte på Kunskapens träd i Edens lustgård, och som en listig orm tubbar Eva att äta och sedan bjuda Adam på. Men i det som nu följer får kunskap, till skillnad från i Bibeln, stå för något entydigt gott, med potential att öka livskvaliteten och minska lidandet för mänskligheten. För ju mer vi vet om kroppen, generellt, och om varje individ specifikt, så kan vi – understundom med hjälp av läkare, dietister och andra specialister – i högre grad styra in på proaktiva livsval som minskar risken för ohälsa. Och i lägre grad passivt vänta in ohälsan för att få den behandlad när den väl har uppstått (och då det kan vara för sent). Det senare alternativet har annars varit den dominerande attityden under epoken Medicine 2.0. Ett paradigm många fortfarande befinner sig i mentalt. Och inte utan grund; tvärtom. De senaste 150 årens medicinska utveckling har inneburit enorma språng framåt i konsten att bota sjukdom och förlänga liv.

Men paradigmets begränsningar blir i ökande takt allt mer uppenbara. Dagens hypersnabba utveckling inom hälsoområdet gör att vi runt hörnet kan skönja inte bara längre, utan också avsevärt friskare liv. Men det kräver agens; att aktivt anamma det nya. Att lägga fler friska år till livet och – till skillnad från tidigare generationer – inte ha ålderstrappan som ett deterministiskt ok över halsen efter 70, kan vi kalla ett förlängt “hälsospann”. Det är en terminologi den 51-årige tidigare ”elitmotionären” Attia gärna använder, när han uttalar sitt riktigt långsiktiga hälsomål: att med en hyggligt funktionell kropp kunna bära hem matvaror och leka med barnbarnsbarn – ner på golvet, upp igen, utan hjälp – efter att ha fyllt 90. Innebörden av den inledande äppelsentensens andra led framträder nu, klarare: ”… håller doktorn borta”. Visst, är det bra att kunna få effektiv behandling vid ohälsa men allra helst slipper man förstås gå till doktorn överhuvudtaget, förutom för att kolla hälsan. Denna tiger som bekant still. Fast innan vi skissar fram det nya paradigmet, låt oss titta på hur människan hittills sprattlat mot sjukdom, lidande och död.              

Under många årtusenden befann sig mänskligheten i vad Attia kallar Medicin 1.0. En häxbrygd av beprövade men primitiva metoder, rena gissningar – och en stor dos vidskepelse. Fast något visste man ju om vilka örter som kunde hjälpa och lindra vid vissa tillstånd. Enklare ben- och armbrott gick att fixa till. Och somliga råd håller streck in till denna dag. Läkekonstens fader Hippokrates – född cirka 460 före Kristus – var sålunda inne på att motion är bra, och han lär ha predikat att “låt maten vara din medicin”, det vill säga att det spelade roll vad man stoppade i sig. 

En av hans stora insikter var att sjukdomar har naturliga orsaker. De är inte effekten av gudarnas handlingar. Bara det en bedrift. Han var också en överdängare på systematisk dokumentation – av puls, feber, rörelsemönster et cetera – och han såg till att bevara och sprida sina observationer. Så någon patientnytta gavs säkerligen ibland. Men den hippokratiska skolans teoribygge övertygar inte. Sjukdom var enligt denna en följd av en dålig blandning (dyskrasi) av de fyra kroppsvätskorna blod, svart galla, gul galla och slem. 

Från den vetenskapliga revolutionen runt 2000 år senare börjar mänskligheten i krypfart närma sig Medicin 2.0. Naturfenomen började nu förklaras med hänvisning till förnuft och empirisk kunskap i stället för att ges religiös tolkning. Män som Galilei, Newton, Halley, Kepler och Tycho Brahe observerade fakta och satte upp testbara hypoteser. Vetenskapliga experiment utformades. Teknologiska språng togs.

Ett sådant kan vi tacka holländaren Antonie van Leeuwenhoek för. Han uppfann mikroskopet och 1676 upptäckte han de små organismer vi i dag kallar bakterier (deras medicinska innebörd förstod han dock inte). Det tog ett tag men så småningomn började mikrobteorin, eller bakterieteorin, ersätta den länge förhärskande miasmateorin, alltså att de flesta sjukdomar spreds av dålig luft. Övergången skedde gradvis, här några nedslag:

Svårare har det varit med långsamt framskridande sjukdomar som cancer. Och människor fortsatte ju att dö av hjärt- och kärlsjukdom och neurodegenerativ sjukdom (alzheimer, demens). Och med stigande välstånd – och överflöd – även alltmer av diabetes typ 2. Här har Medicin 2.0 varit betydligt mindre effektiv än mot de snabba infektionsförloppen.

Ekonomen Robert J. Gordon har analyserat amerikanska dödlighetsdata från år 1900. Om man bortser från de åtta största infektionssjukdomarna – tuberkulos, influensa, kolera, malaria et cetera -  har dödligheten faktiskt inte sjunkit i en särskilt imponerande takt på senare år. År 1900: 1100 dödsfall per 100 000 invånare, år 1950: 900, idag: 800. Den i runda slängar fördubblade medellivslängden i världens rika länder – från 40 till 80 år – sedan mitten av 1800-talet, är alltså främst frukten av högre levnadsstandard och numera relativt gamla medicinska framsteg. Inte av en ständig progression av nya mirakelmediciner.

 Men Medicin 3.0 ger alltså hopp om nya språng framåt.

 Det nya paradigmet kan grovt spaltas upp i fyra delar:

Förebyggande av sjukdom: Fokus ligger på att hindra sjukdom från att bryta ut, snarare än på att behandla den när den inträffat. Det inkluderar sådant som tidig upptäckt av kroniska tillstånd – bland annat genom blodprov, vilka scannas för diverse riskmarkörer – bättre kunskap om kost och övrig livsstil, stresshantering. Målet med Medicin 3.0, skriver Attia i sin bästsäljande bok Outlive: The Science and Art of Longevity (2023), “är inte att lappa ihop folk och få ut dem genom dörren, ta bort deras tumörer och hoppas på det bästa.” Han vill snarare förhindra att tumörerna uppträder och sprids, att man undviker den första hjärtinfarkten, eller avleder ”någon från vägen till Alzheimers.”

Personalisering av behandlingen: Under Medicin 2.0 läggs kliniska studier till grund för så kallad evidensbaserad medicin. Dessa studier har heterogena ingångar (de olika individernas olika mätvärden och behandlingsreaktioner) men landar ändå i homogena resultat (det genomsnittliga resultatet för individerna). Problemet är att ingen patient är strikt genomsnittlig. En acceptabel testosteronhalt, eller nivå på ämnesomsättningshormon, för den ene, kan vara ett mycket dåligt värde för den andre, beroende på helheten.

Nu ska hänsyn alltså tas till individens unika genetik, livsstil och miljö i syfte att utveckla en personlig vårdplan.

 Patientens eget deltagande: I Medicin 3.0 ges och tar patienter möjligheten att vara mer aktiva i sin egen vård. Från sådant som rehabiliterande träning och ändrad kost, till att själv mäta och tolka kroppsdata. Kanske har du stött på människor som bär en så kallad kontinuerlig glukosmätare, CGM? Ett verktyg som ger betydligt precisare information än de traditionella testen för metabol (o)hälsa: fasteglukos och genomsnittligt långtidsblodsocker.

CGM ger uppdateringar i realtid genom en apparat som är fäst på kroppen och kopplad till mobilen. Man kan följa hur olika livsmedel, fysisk aktivitet, alkohol, läkemedel, vätskebrist, stress med mera påverkar blodsockret. “Det gör att jag kan prata med patienterna om näring på ett specifikt, nyanserat, feedbackdrivet sätt som inte ens var möjligt för ett decennium sedan”, skriver Peter Attia i sin bok och fortsätter “Jag kan göra ändringar i deras kost snabbt. Med tiden kommer vi att ha många fler sensorer som denna som gör att vi kan skräddarsy terapier och ingripanden mycket snabbare och mer exakt.”

Medicinsk-teknologisk utveckling: Artificiell intelligens (AI) kan användas för att analysera stora mängder medicinsk data och därigenom identifiera tidigare osynliga mönster och trender, med rikare och mer exakta prognoser och medicinska utvärderingar som följd. En annan AI-tillämpning är robotkirurgi.

Genomik – studier av arvsmassan – gör det möjligt att identifiera personers överrisker för specifika sjukdomstillstånd och därmed möjligheten att tidigt sätta in relevant behandling. Plus att individanpassad anpassning kan göras för olika typer av biverkningar av behandlingen.

Nanoteknik (atomslöjd) är ett slags manipulation av materia på atom- och molekylär skala. Det öppnar för att utveckla nya läkemedel och terapier som är mer riktade, effektiva och mindre invasiva än de traditionella..

Bärbara biosensorer. Dessa har kort diskuterats ovan (CGM). De data som genereras kan användas för att identifiera tidiga tecken på sjukdom och kartlägga behandlingseffekter.

Regenerativ medicin. På detta medicinska område reparerar eller ersätter man skadade vävnader och organ. Till exempel arbetar forskare på metoder att regenerera hjärtmuskeln efter en hjärtattack.

De tre första punkterna ovan – förebyggande, personalisering och patientdeltagande – kan betraktas genom prismat funktionsmedicin. Det är ett slags alternativmedicin, utan att för den skull stå i skarp motsättning till skolmedicinen. Man vill snarare komplettera den med ett mer holistiskt perspektiv än det gängse, och tittar följaktligen mer på hur kroppens olika system och delar samspelar med varandra, och mindre på den enskilda trasiga delen.

I en intervju på kost- och hälsosajten Diet Doctor beskriver läkaren Linus Mårtensson funktionsmedicin på följande vis, något kortfattat:

Enkelt uttryckt kan man säga att vi försöker ta reda på de underliggande orsakerna till ohälsa och sjukdom. Vi ställer alltid frågan “Varför?”. Om du går till din vårdcentral med ett eller flera symptom kommer husläkaren att försöka ställa diagnos. Behandlingen blir ofta en medicin som förhoppningsvis kan dämpa eller lindra symtomen. Blodtrycksmedicin sänker ditt blodtryck, insulin sänker ditt blodsocker, anti-inflammatoriska tabletter dämpar smärta och inflammation och kortisonsalva lindrar eksem. Men vad händer om man tar bort medicinen? Återkommer symptomen då? Har man i så fall åtgärdat grundorsaken till besvären? De flesta läkemedel får nog anses vara mer ”plåster” som dämpar eller trycker ned olika symtom istället för att bota.

Mårtensson exemplifierar: Varför har man högt blodtryck, högt blodsocker, diffus muskelsmärta, trötthet, övervikt, ångest, depression, eksem et cetera? Ibland, menar han, behövs inga läkemedel, eller i alla fall färre och/eller i lägre doser än ordinarie läkare förskriver. Detta då hela eller delar av sjukdomsförklaringen ligger i livsstilen, alltså sådant som kost, sömnbrist, för lite/mycket motion, stress och dylikt. Eller det kan föreligga brist på ett visst mineral eller enzym. Ett enda litet tillskott kan då utgöra skillnaden mellan att vara frisk och sjuk. Det är ett alltså helhetsperspektiv på patienten som ska fram, inklusive grundlig anamnes, undersökning och provtagning. Att bara titta på ett organ eller en kroppsdel eller ett provresultat gör att man kanske missar skogen och bara ser det enskilda trädet.

Mårtensson säger vidare att cirka 80 procent av de som söker på en vårdcentral gör det på grund av kroniska besvär. Och av dessa är åter runt 80 procent kopplade till livsstilsrelaterad sjukdom. Omkring två tredjedelar av patienterna skulle alltså kunna få lindring – eller helt botas – genom livsstilsförändring. Vilka är då de kroniska sjukdomarna? Ej motfråga: Hur lång lista orkar du läsa? Ett urval: Hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, fetma, astma, allergi, KOL, ulcerös colit, IBS, artros, reumatiska sjukdomar, psoriasis, akne, Alzheimers.

Vissa av tillstånden kan ha varit detekterbara i många år när patienten väl söker vård. Ateroskleros (åderförkalkning), till exempel, börjar många decennier innan personen till slut drabbas av en potentiellt dödlig hjärtinfarkt. Och i princip finns det markörer i blodet som kan visa på överrisken och därmed vägleda om förebyggande åtgärder.

Det finns förstås ingen naturgiven konflikt mellan Medicin 2.0 och 3.0. Att det finns generella och etablerade behandlingar, läkemedel et cetera, innebär inte att läkare och patient är förbjudna att mejsla ut egna vägar. Inom rimlighetens gränser givetvis, och med hänsyn till beprövad erfarenhet. Ibland har det ändå krockat rejält. Som ett exempel kan vi ta den inledningsvis nämnda lågkolhydratkosten.

Läkaren Annika Dahlqvist, i dag pensionär, kom i kontakt med den kostregimen för drygt 20 år sedan. Hennes dotter gjorde under sina medicinstudier experiment i näringslära innebärande att hon uteslöt kolhydrater ur kosten. Och gick då ner i vikt. Dahlqvist inspirerades och lade om kosten. På sin blogg nämner hon en rad hälsoproblem som hon hade, bland annat tarmkatarr (IBS), magkatarr, fibromyalgi, utmattningsdepression och sömnproblem. ”Alla dessa krämpor eller sjukdomar försvann ganska fort sedan jag minskat på kolhydraterna och ökat på naturligt fett”, skriver hon.

Dahlqvist började rekommendera LCHF-kost till sina patienter på Njurunda vårdcentral, men anmäldes då till Socialstyrelsen av två dietister. År 2006 uppmanades hon av vårdcentralens ledning att upphöra med rekommendationerna, eftersom de stred mot Livsmedelsverkets råd och ansågs utgöra ett hot mot verksamhetens trovärdighet. Hon vägrade, fick i princip sparken och började i stället föreläsa och blogga om sina kostråd.

Socialstyrelsen utredde saken och kom 2008 man fram till att Dahlqvists rekommendationer överensstämde med vetenskap och beprövad erfarenhet (dock med vissa reservationer). I dag är det tämligen okontroversiellt med lågkolhydratkost som ett verktyg i lådan mot diabetes typ 2 och annan metabol ohälsa. Historien visar ändå hur hårt motståndet mot ny medicinsk kunskap kan vara; vilken friktion som kan uppstå när paradigmen konfronterar varandra. Samtidigt är det förstås rimligt med skepsis mot det nya, innan det är beforskat och beprövat. Patienter riskerar ju annars att fara illa.

Men motståndet kan också ha sinistra motiv. Utan att falla alltför djupt in i diverse konspirationsteorier, så är det inte svårt att följa logiken när Robert F Kennedy Jr och många med honom tillskriver “Big Pharma” (de stora läkemedelsbolagen) dolda agendor, bortom den ädla kampen mot sjukdomar. Företagen strävar ju efter vinst. Och vad ger störst vinst för en pillertillverkare? En sjuk och smällfet tolvåring som resten av livet står på diabetes- eller annan medicin, sannolikt betalad av staten eller ett försäkringsbolag? Eller en genomsund och fullt frisk människa som bara uppsöker vården vart tredje år för att behandla en plågsam halsfluss eller liknande?

Och apropå pengar och Medicin 3.0. Förra året presenterade Studieförbundet Näringsliv och Samhälle en rapport av hälsoekonomen Kristian Bolin: Preventionens betydelse  för finansieringen av framtidens vård och omsorg. Bolin konstaterar att det självfallet är svårt att räkna på kostnader och intäkter för samhällsinsatser. Och i sina kalkyler bortser han från bland annat eventuella samhällsvinster av det obetalda merarbete en frisk person kan tänkas utföra jämfört med en sjuk. Hur som helst försöker han kvantifiera den samhällsekonomiska effekten av preventionsåtgärder riktade mot rökning, övervikt/fetma, otillräcklig fysisk aktivitet samt alkoholintag.

Åtgärdernas kostnadseffektivitet beror givetvis på i vilken utsträckning de leder till beteendeförändringar; och hur varaktiga dessa förändringar är. Vid antagandet att riskfaktorerna reduceras 10 procent, skulle de direkta hälso- och 

sjukvårdskostnaderna samt produktionsförlusterna minska med motsvarande cirka 20 miljarder kronor under tidsperioden 2011–2021. 2 miljarder per år, alltså. Självfallet skulle även livskvalitet och “hälsospann” öka, men värdet av det har Bolin inte försökt ange i siffror. Lycka är som bekant inte så lätt att mäta i pengar.

Peter Attia får sy ihop den här säcken, med ett resonemang om hälsospann, egenmakt och snedvridna incitament. Han noterar på utvecklingens pluskonto, att Medicin 2.0 numera åtminstone erkänner konceptet ”hälsospann”. Men han tycker standarddefinitionen – den del av livet som är fri från sjukdom eller funktionshinder- är otillräcklig: “Vi vill ha mer av livet än bara frånvaro av sjukdom eller funktionshinder. Vi vill vara blomstrande, på alla sätt, under den senare hälften av våra liv.”

En relaterad fråga är att varken livslängd eller hälsospann passar riktigt in i affärsmodellerna, i synnerhet inte de amerikanska. Sjukförsäkringsbolagen där kommer inte att betala läkarna särskilt mycket för att upplysa patienten om hur hon ska övervaka sina blodsockernivåer för att slippa typ 2-diabetes. Men en snarlik problematik finns här och nästan alla pengar flödar till behandling av redan sjuka, snarare än till förebyggande.

Med sina patienter talar Attia gärna om isberg, specifikt det som avslutade Titanics första och sista resa. Titanic fick flera varningar från andra fartyg i samma farvatten, men ignorerade dessa. Andra problem var den höga hastigheten och det ovanligt lugna vattnet som gjorde det svårare att skilja isberg från havsytan. När utkiken upptäckte det ödesdigra isberget var det för sent. Alla vet hur det slutade.

”Men tänk om Titanic hade haft radar och ekolod (som ännu inte var utvecklade)? Eller GPS och satellitbilder? Snarare än att försöka undvika labyrinten av dödliga isberg, och hoppas på det bästa, kunde kaptenen ha gjort en liten kurskorrigering en dag eller två innan och styrt bort från hela röran”, skriver Attia.

Han anmodar oss att beakta hälsan genom längsta möjliga lins. “En fyrtioåring bör vara bekymrad över sin trettio – eller fyrtioåriga kardiovaskulära riskprofil, inte bara sin tioåriga risk. Vi behöver därför verktyg med mycket längre reach än relativt korta kliniska prövningar. Vi behöver långdistansradar och GPS, och satellitbilder, och allt annat. Inte bara en ögonblicksbild.”

Han ser sig själv som en navigatör på patientens skepp. “Mitt jobb är att styra dig genom isfältet. (…) Hur många isberg finns där ute? Vilka är närmast? Om vi styr bort från dem, kommer det att leda oss mot andra faror?”

Men den viktigaste skillnaden mellan Medicin 2.0” och 3.0 är att i det förra paradigmet är patienten en passiv passagerare. I det senare krävs mycket mer än så: “Du måste vara välinformerad, medicinskt kunnig i rimlig grad, klarsynt om dina mål, och du ska kunna väga risker mot varandra. Du måste vara villig att ändra ingrodda vanor, acceptera nya utmaningar, och våga dig utanför din komfortzon om det behövs.”

Och du får inte bli passiv utan måste vara beredd att tackla aldrig problem som dyker upp. Inte ignorera dem tills det är för sent. Det är du och ditt liv som är insatsen, i en mycket bokstavlig mening. Attia avslutar: “För i detta scenario är du inte längre passagerare på fartyget; du är dess kapten.”

***

Läs även: Står Ozempic i vägen för en verklig hälsorevolution?

Läs även: Vem ska få ta Ozempic – och vem ska betala för kalaset?