För lång vårdkö? Åk till ett annat EU-land för hjälp

Ulf Hedberg hade fått höra att han skulle vara död inom ett halvår. Informationen fick han av en läkare vid onkologiska kliniken i Linköping. Beskedet kom som en chock. Visserligen visste Ulf sedan tidigare att han hade höga PSA-värden. Men efter en operation hade en annan läkare försäkrat honom om att han inte skulle dö i prostatacancer. 

För ett par år sedan började Ulf Hedberg dock känna en vandrande smärta genom kroppen och efter en röntgen visade det sig att hans skelett var fullt av cancer. I februari förra året gav läkaren Ulf och hans fru Ulla det nedslående beskedet, att Ulf kanske bara hade ett halvår kvar att leva.

Under de följande dagarna fick paret, delvis via en bekant, höra talas om det privata cancersjukhuset Docrates i Helsingfors i Finland, där de har en särskild behandling med isotop – Lutetium-177 PSMA – mot spridd prostatacancer. Det radioaktiva läkemedlet sägs söka och binda sig till ytan av prostatacancercellerna och strålbehandla dem oberoende av i vilka områden de befinner sig. Trots att behandlingen var såväl dyr som vetenskapligt omstridd, tvekade Ulf Hedberg inte en sekund. Han ringde och bokade en tid vid Docrates. 

När Fokus möter Ulf och Ulla Hedberg i deras hem i Norrköping har Ulf hunnit få den sista av totalt sex behandlingar i Finland, dit paret det senaste året åkt regelbundet med någon månads intervall. Varje behandlingstillfälle på sjukhuset har kostat omkring 70 000 kronor och paret Hedberg har sammantaget lagt över en miljon kronor på behandlingar och kringkostnader vid Docrates. 

– Men det har varit värt vartenda öre, säger Ulla Hedberg, medan sjuksköterskan Tommy Hansson från Norrköpings lasarettsanslutna hemsjukvård försiktigt fäster en central venkateter strax ovanför Ulfs hjärta för att ta blodprov. 

Ulf Hedberg är mycket trött efter cancerbehandlingarna, som har påverkat benmärgen. Vid Docrates var de också tydliga med att en av metodens biverkningar kunde bli just effekter på benmärgen, minns Ulla Hedberg.

Både hon och Ulf är väl medvetna om att Lu-177 är en kontroversiell metod som ännu inte anses ha tillräckligt vetenskapligt stöd. 

Förutom biverkningar på benmärgen har metoden i Finland också orsakat muntorrhet och förlorad aptit – under en period tappade Ulf 10 kilo. Men behandlingen har i sin helhet gett positiv effekt, menar paret Hedberg, och berättar om de bilder de fick se vid sjukhuset när Ulf vid ett antal tillfällen genomgick skanning. Hur Ulfs skelett först var svart av tumörer men att  metastaserna gradvis blev allt färre under behandlingen. Sista gången fick de dock inte titta på några bilder, då var röntgenläkaren inte där, påminner sig Ulla Hedberg och medger: 

– Det var vi lite missnöjda med. Men det var fantastiskt att se hur tumörerna varje gång hade minskat.

 Antalet svenskar som, liksom Ulf Hedberg, söker sig till det privata cancersjukhuset Docrates i Finland, har ökat på senare år. Från att för ett par år sedan ha tagit emot ett hundratal patienter från Sverige per år, låg motsvarande siffra för sjukhuset under förra året på över 200 svenska patienter. De söker sig dit, dels för den experimentella behandlingen Lu-177; dels för att snabbare få prostatacancerbehandling, än i den kötyngda svenska vården, i form av exempelvis strålbehandling eller cytostatika. Vid sjukhuset finns även immunologisk behandling och bröstcancerbehandling. Totalt beviljade Försäkringskassan under förra året ersättning för omkring 7 miljoner kronor till svenskar som hade sökt planerad vård vid Docrates.

 Förutsatt att motsvarande, eller liknande vård ges i Sverige har patienten nämligen rätt att via Försäkringskassan få vård i ett annat EU-land betald av sitt hemlandsting (numera hemregion). 

En rättighet som allt fler svenskar har fått upp ögonen för. Försäkringskassans avdelning för internationell vård har de senaste åren fått in ett ökat antal ansökningar om ersättning för planerad vård utomlands. Även antalet svenskar som söker nödvändig (akut) vård utomlands (efter att exempelvis ha brutit benet under en semesterresa) har blivit fler; något som kan bero på att svenskar – kanske av hänsyn till klimatförändringarna – numera föredrar resmål inom Europa till förmån för mer långväga turistmål, resonerar Jonni Persson, controller vid Försäkringskassans avdelning för internationell vård. Omkring 80 procent av dem som ansöker om ersättning för vård utomlands beviljas det också, uppger han. 

[caption id="attachment_547917" align="alignnone" width="750"] Stödvård. Förutom vården i Finland som Ulf Hedberg själv betalar, får han vård av Norrköping lasaretts hemsjukvård. Här är det sjuksköterskan Tommy Hansson som förbereder ett blodprov. Foto: Fredrik Schlyter.[/caption]

När det gäller patienter som söker ersättning för planerad utlandsvård är den grupp störst som söker för behandling av hyperhidros (överdriven svettning) vid kliniker i Danmark. Dessutom har allt fler patienter – på grund av långa utredningstider i Sverige – de senaste åren sökt ersättning för adhd-utredningar vid kliniker i exempelvis Köpenhamn. Näst efter Danmark är Finland det vanligaste landet där svenskar söker planerad vård, till stor del för ögonsjukdomar och cancersjukdomar. Närheten till Finlands vårdutbud och långa väntetider i vården i Sverige gör att i synnerhet patienter från Region Norrbotten finner det värt att ta sig över landsgränsen. En annan patientgrupp söker sig till Tyskland för cancerbehandling eller höftoperation, eller till Spanien för rehabilitering vid ms eller efter en stroke.  

I Region Gävleborg utgör en avsevärd del av kostnaderna för den planerade vården exempelvis rehabilitering i Spanien. En patient som har psoriasis, ledbesvär eller ledsjukdom efter stroke har rätt att få rehabilitering på samma villkor i till exempel Göteborg, men även motsvarande rehabilitering i Spanien. Här kan dock problem uppstå i och med att patienter söker sluten-vårdsrehabilitering utomlands för tillstånd som man normalt sett erbjuder öppenvårdsrehabilitering för här. Godkänner regionen då endast öppenvårdsrehabilitering för patientens tillstånd, får patienten kanske ersättning för ett visst antal behandlingar hos sjukgymnast i Spanien – som även skulle ha erbjudits i Sverige – men får däremot inte kost, logi eller resa betald.  

Bland de patienter som söker ersättning för planerad utlandsvård finns också dem som befinner sig i livets slutskede och som söker ersättning för operation i ett tillstånd av      långt spridd lungcancer eller levercancer vid privata kliniker, i exempelvis Frankrike eller Tyskland. Där opererar man inom cancerbehandling mer omfattande än vad sjukvården gör i Sverige, enligt Lennart Larsson, avdelningschef Internationell vård vid Försäkringskassan. 

Men eftersom svensk sjukvård inte opererar långt spridd cancer på detta sätt kan patienten inte få ersättning för sådan vård, utan måste själv stå för kostnaden på hundratusentals kronor. 

Inte heller de patienter som, liksom Ulf Hedberg, genomgår den dyra behandlingen Lu-177 vid Docrates, kan räkna med någon ersättning, i och med att motsvarande vård inte ges i Sverige och den experimentella metoden ännu inte har tillräckligt stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet.  

Behandlingen ges visserligen sedan ett och ett halvt år tillbaka även inom den offentliga vården i Finland, vid Helsingfors universitetssjukhus (men till ett mycket lägre pris). Tapio Utriainen, specialist i cancersjukdomar vid Helsingfors universitets centralsjukhus, tror att den med tiden även kommer att spridas till övriga offentliga sjukhus i Finland. Även i Finland förhåller man sig skeptiskt till metoden, medger han, men framhåller att man i mindre studier av den har sett resultat och noga följer upp patienterna.   

Inom Sveriges läkarprofession finns dock en bred enighet om att stöd ännu saknas för Lu-177. De resultat som tidigare publicerats om denna behandling kommer i huvudsak från Tyskland och Australien. Resultaten visar att minst hälften av patienterna verkar ha en god tumörhämmande effekt av behandlingen. Men det är en effekt med varierande varaktighet, enligt Anna Sundlöv, biträdande överläkare, endokrina tumörer och isotop-terapi vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Hon är även huvudprövare för den nu pågående internationella studie av Lu-177 där flera svenska sjukhus deltar, som Sahlgrenska, Karolinska och Skånes universitetssjukhus i Lund.  

Om studien visar att metoden är bättre än dagens standardbehandling kan den komma att införas i Sverige. Anna Sundlöv bedömer det som »sannolikt« att studien ger positiva resultat. 

De studier om Lu-177 som publicerats visar att omkring hälften av patienterna får sjunkande PSA-värden och en tredjedel minskad utbredning av metastaser. De flesta män som har behandlats med den har varit svårt sjuka och har inte haft några andra möjligheter till behandling. Ola Bratt, professor och överläkare i urologi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, anser det därför rimligt att tro att behandlingen med Lu-177 generellt faktiskt förlänger livet med några månader. Sannolikt innebär metoden, för en mindre andel av männen, en mycket god effekt som förlänger deras liv betydligt längre än så. 

Kostar det en halv miljon att förlänga livet på en patient i två månader kanske metoden inte är värd att implementera i svensk sjukvård. Kan man med hjälp av metoden däremot förlänga patientens liv i åtta månader kan det vara värt det, resonerar Ola Bratt.  

Visst kan han förstå att varje dag av förlängt liv räknas som värdefull för en patient och dennes anhöriga. Att en människa med spridd cancer kanske varken kan eller vill vänta tills det som beskrivs som lovande behandlingar utomlands har utvärderats och implementerats i svensk vård. 

– Men sjukvården ansvarar inte bara för dagens patienter utan även för morgondagens, säger Ola Bratt, som är kritisk till att Docrates sedan många år ger den experimentella behandlingen och finner det »motbjudande« att vinstdrivande företag exploaterar obotliga cancerpatienters hopp om ett sista halmstrå. 

Nya behandlingar ska utvärderas vetenskapligt in-nan de saluförs, menar han, och utan en bra jämförelsegrupp går det inte säga om behandlingen verkligen förlänger patienternas liv. 

[caption id="attachment_547920" align="alignnone" width="750"] Matilda Nordling, till höger, med vännen Evelina Ekelund.[/caption]

Precis som Ulf Hedberg har Matilda Nordling, 26 år, från Lidköping, under det senaste året betalat flera hundratusen kronor för att få vård utomlands, men utan att kunna räkna med någon ersättning från Försäkringskassan. Det nackkirurgiska ingrepp hon genomgått har nämligen ingen motsvarighet i Sverige. 

När hon var 13 år föll en tjockmadrass över henne under en gymnastiklektion. Sedan dess har Matilda Nordling levt med svåra nacksmärtor, helsidig förlamning på höger sida, nedsatt syn och fått genomgå operationer i olika omgångar. Av läkare i Sverige har hon fått uppmaningen att lära sig att leva med smärtan, eller fått höra att den var psykosomatisk. I höstas blev hon vid ett besök i Göteborg akut sjuk. Hon fördes till Sahlgrenska universitetssjukhuset, där man inte kunde hitta något fel på henne och sände henne vidare till sjukhuset i Lidköping. Matildas smärtor förvärrades, syresättningen försämrades och hon fick mycket hög feber.

Hon vände sig till Nackskadeförbundet, som hjälpte henne att söka sig till det privata sjukhuset Centro médico teknon i Barcelona. Där fanns specialister som drog slutsatsen att Matildas huvud »satt löst« till följd av olyckan för 12 år sedan. Vid det spanska sjukhuset genomgick Matilda en form av steloperation i översta delen av nacken som inte görs på svenska sjukhus för just denna typ av diagnos (partiell kraniocervikal instabilitet med hjärnstamspåverkan). 

– Efter operationen släppte förlamningen i benet, jag kunde lyfta höger ben, berättar Matilda Nordling för Fokus. 

Sedan dess har hon drabbats av ytterligare smärtor och nedsatt syn, vilket i sin tur visade sig bero på en blodpropp, som man hittade vid sjukhuset i Spanien när hon var där för en uppföljande operation. För det senaste ingreppet i Spanien där man upptäckte blodproppen räknar Matilda Nordling med att få ersättning via Försäkringskassan, eftersom denna operation hade kunnat göras i Sverige.

Men eftersom nackoperationen hon genomgick i höstas inte utförs i Sverige fick hon ingen ersättning för de första operationerna vid sjukhuset i Barcelona. Hennes vän startade en insamling innan man vid Skaraborgs sjukhus gick med på att bekosta Matildas operation i Spanien genom att betala en miljon kronor.

– Hade inte sjukhuset betalat min första operation hade jag inte haft komplikationer nu – men jag hade inte heller överlevt, säger hon. 

I detta fall gjorde sjukhuset i Lidköping rätt i att betala operationen, menar Olle Bunketorp, överläkare i ortopedi vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göte-borg.

Han var själv i kontakt med Matilda Nordling före operationen och såg hur hennes tillstånd under ett par månader försämrades drastiskt. 

Men så länge man inte genom flera av varandra oberoende studier av tillräckligt god kvalitet kunnat påvisa god effekt av denna form av operation för en sådan diagnos, så kan svensk sjukvård inte ersätta behandlingen utomlands, konstaterar han och anser att forskningsmedel därför borde avsättas för att undersöka metoden. Något som också gjordes för flera år sedan – i två forskningsprojekt som aldrig avslutades eller öppet redovisades. 

För den patientgrupp som Matilda Nordling tillhör fungerar EU-vårdvalet enligt Olle Bunketorp inte som det ska. Inte för att det är något fel på själva EU-direktivet eller för att operationen inte ger rätt till ersättning, utan för att man i svensk sjukvård ofta inte förstår att konventionell diagnostik av vissa ryggskador är otillräcklig. Medan den magnetkameraundersökning man har för denna typ av skada i Sverige endast klarar av undersökning av liggande patienter, och inte när patienten sitter eller står, har man vid sjukhuset i Barcelona ett samarbete med en klinik i London, där helt andra möjligheter finns för att avbilda denna typ av skador. 

Frågan om en läkare ska råda patienter att åka utomlands för vård som ännu inte anses ha tillräckligt vetenskapligt stöd är känslig, konstaterar Bo Christer Bertilson, läkare och smärtforskare vid Karolinska institutet. Steloperationer görs dock i Sverige, men på andra indikationer, som exempelvis vid reumatisk förvärvad instabilitet. 

I sitt arbete möter Bo Christer Bertilson otaliga patienter som »vandrar runt i vården« med ligament-skador och rygg- och nacksmärtor, utan att bli hjälpta. 

En stor del av dessa patienter blir inte bättre av egenvård eller fysioterapi eller mediciner, många blir i stället sämre. Men svensk kirurgi är mycket restriktiv när det gäller patienter vars skador och nervpåverkan inte är synlig för »vanlig« magnetkamera, som i Sverige görs när patienten ligger ner i maximalt avlastat läge. Därmed finns en risk för underdiagnostisering av instabilitet och nervpåverkan i ryggraden. 

Så även om själva nackoperationen inte ger rätt till ersättning från Försäkringskassan borde åtminstone den radiologiska undersökningsmetoden för att upptäcka ryggskador vara ersättningsberättigad, eftersom den i sig inte är ett riskmoment och den stöds av över 1000 vetenskapliga artiklar, resonerar Bo Christer Bertilson.

Om vi i Sverige inte kan göra en noggrann, radiologisk utredning av dessa skador och om denna metod finns inom EU, då är det självklart att man via Försäkringskassan borde få ersättning för detta, säger han.

Sista ordet i besluten om vilka patienter som ska få den planerade EU-vården betald har Försäkringskassans utredare – efter att ha frågat sin egen försäkringsmedicinska rådgivare samt läkare och klinikchefer i regionerna om råd. 

Svaren som myndigheten får från regionerna kan dock vara bristfälliga. Där kan man ofta vilja säga nej till att bekosta utlandsvården, uppger en initierad källa för Fokus. Många klinikchefer som har hand om området i fråga måste ha regionens ekonomi i tankarna när de gör bedömningen, något som Försäkringskassan dock inte ska bry sig om. Myndigheten ska i stället fokusera på om vården är medicinskt motiverad och om patienten skulle ha fått samma eller motsvarande vård i Sverige. 

Även om en behandlingsmetod i ett annat EU-land har godkänts av Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) ger den alltså inte automatiskt grönt ljus för ersättning till patienten. Finns ingen motsvarande eller liknande vård i Sverige kan man inte utan vidare bekosta den, även om den är vetenskapligt beprövad. Och vad som ryms i det något luddiga begreppet »motsvarande vård« är ofta upp till Försäkringskassans försäkringsmedicinska rådgivare att bedöma, utifrån vetenskapliga databaser. 

Ett annat skäl till att svaret på frågan om vilken utlandsvård och vilka behandlingar som ska bekostas av regionerna inte alltid är givet, är att synen på befintliga metoder med tiden kan förändras. 

I Tyskland, dit en del svenska patienter med artros åker för höftoperation, opererar man till exempel ännu – om än i minskad omfattning  – in ytersättningshöftprotesen »Birmingham hip«, något som tidigare gav patienten rätt till ersättning från Försäkringskassan. 

En utvärdering som Försäkringskassan har bett Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) att göra, och som blev färdig i höstas, visar dock att risken för att protesen ska lossna och patienter måste opereras om ökar efter ytersättningshöftprotes. SBU har visserligen inte tagit ställning i sakfrågan, eftersom de varken bedömt kvaliteten på de enskilda studierna i ämnet eller vägt samman resultaten. Men Försäkringskassan beviljar inte längre ersättning för patienter som får en sådan protes inopererad i ett annat land.  

I samband med att patientrörlighetsdirektivet trädde i kraft i Sverige för sex år sedan, vältrades också kostnadsansvaret för den planerade vården utomlands över från stat till landsting. Som kompensation sköt staten till ett årligt statsbidrag för dessa utgifter, med 27 kronor per invånare. Ett tillskott som i flera av Sveriges regioner inte täcker kostnaderna för den planerade utlandsvården. 

I en gränsregion som Skåne framgår det tydligt att statsbidrag betalas ut i relation till befolkningsmängd, inte till hur mycket invånarna i enskilda regioner faktiskt använder möjligheterna till EU-vård. Sedan patientrörlighetsdirektivet trädde i kraft för sex år sedan och fram till förra året har Försäkringskassan fakturerat Region Skåne totalt 76 miljoner kronor för hyperhidrosbehandlingar (överdriven svettning). Regionens kostnader för planerad och nödvändig vård uppgick totalt till 89 miljoner kronor förra året, medan statsbidraget låg på 21 miljoner kronor. Året dessförinnan låg motsvarande kostnad på 108 miljoner kronor (varav kostnaden för planerad vård låg på 72 miljoner), medan statsbidraget även då var 21 miljoner kronor. 

Gilbert Tribo (L), ordförande i hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Skåne, konstaterar lite ampert att det visserligen inte är ovanligt att statsbidragen inte täcker regionernas verkliga kostnader.

– Att staten inte tar ansvar finansiellt är en styggelse, säger han, men anser att regionens medborgare självklart för allmänna medel ska kunna söka vård på andra ställen än i Sverige.

 I många fall kompletterar utlandsvården sjukvården i hemregionen, men kommer knappast upp i sådana volymer att den blir avlastande, menar Gilbert Tribo. Han är i stället böjd att hålla med Henrik Fritzon (S), andre vice ordförande i regionstyrelsen i Skåne, som i ett brev till socialdepartementet tidigare har uppgett att regionerna saknar kostnadskontroll för vård som ges i annat EES-land. Gilbert Tribo poängterar samtidigt att kostnaden inte är oöverstiglig, och att den inte går ut över regionens övriga vård. 

 När det gäller utredning vid adhd-kliniken i Köpenhamn har man i många fall däremot behövt göra om utredningarna i Sverige, eftersom man inte har bedömt utredningen i Danmark som tillräcklig för att sätta en diagnos.

– Då kan man tala om bortkastade skattepengar, säger Gilbert Tribo, som efterlyser nationella riktlinjer för vilka behandlingar som ska berättiga till EU-vård bekostad av skattemedel. 

Ett dilemma, menar han, är nämligen att det räcker med att en enda region i landet anser att en viss behandling är motiverad och medicinskt berättigad för att denna metod ska räknas som EU-vård, alltså berättiga ersättning från Försäkringskassan. Detta även om övriga regioner inte anser metoden vara medicinskt motiverad. 

Men även i fall då Försäkringskassans krav – att motsvarande vård ges i Sverige – uppfylls, händer det att myndigheten nekar patienter ersättning för planerad vård utomlands. 

I ett par fall har Försäkringskassan nyligen nekat patienter ersättning för behandling av överdriven svettning av just kroppsdelen ljumskar vid en klinik i Köpenhamn, med argumentet att motsvarande vård inte ges i Sverige och inte heller var i överensstämmelse med internationell vetenskap och beprövad erfarenhet.

Sådan har däremot sedan flera år tillbaka visat sig ges i Region Östergötland, något som Försäkringskassan uppgett att de inte kände till. I sin kartläggning av vårdutbud i Sverige, frågar myndigheten nämligen endast patientens hemregion om den erbjuder svettbehandling av denna kroppsdel.

 Patienterna i fråga har överklagat Försäkringskassans avslag till kammarrätten, som i slutet av förra året gav dem rätt. Enligt kammarrättens beslut måste Försäkringskassan – om den påstår att aktuell vård inte ges i Sverige – kunna styrka detta med »nationellt eller regionalt fastställda exakta och uttömmande förteckningar över vilken vård som erbjuds i Sverige«. Det räcker alltså inte, att myndigheten frågar patientens hemregion om hela landets vårdutbud.

 Försäkringskassan ger sig däremot inte, utan har överklagat kammarrättens beslut till Högsta förvaltningsdomstolen. Enligt myndigheten innebär beslutet att en patient som reser för vård inom EES får ett bättre utgångsläge än en patient som stannar kvar i Sverige och får behandling här. En patient som söker vård nationellt får nämligen inte hela Sveriges vårdutbud utrett av staten (det vill säga Försäkringskassan) utan hänvisas till att själv ta reda på vårdutbudet, argumenterar myndigheten i sitt överklagande till Högsta förvaltningsdomstolen, som tidigare i år beviljat prövningstillstånd för denna kammarrättsdom.

 Ett ologiskt överklagande, enligt Johan Rosengren, läkare och verksamhetsansvarig vid hyperhidroskliniken i Köpenhamn, eftersom patienten i detta fall själv hade tagit reda på vårdutbudet i övriga Sverige och därför också kunde hävda sin rätt till ersättning.  

I hopp om att både ge Försäkringskassan lite bättre koll på vilka hyperhidrosbehandlingar som faktiskt ges i Sverige och samtidigt bromsa regionernas kostnader för sådana behandlingar utomlands, har SKL nu sammanställt en lista över priser och behandlingar av överdriven svettning i landets olika regioner. Syftet med listan, som publicerades på SKL:s webbplats i mars i år, är att skapa förutsättningar för att de ersättningar som ges för vård utomlands också motsvarar prisnivåerna för vården i Sverige. 

Enligt ersättningslagen har patienten nämligen rätt till ersättning för de faktiska kostnaderna för vården utomlands, upp till den nivå som motsvarande vård kostar i Sverige. 

Bristen på transparenta prislistor har dock resulterat i att Försäkringskassan tidigare inte har kunnat beräkna ersättningsnivåerna utifrån ett högsta pris för motsvarande behandling i Sverige. Därmed har regionen i fråga varit tvungen att betala ut patientens faktiska kostnad för behandlingen utomlands, vilket kan innebära en betydande skillnad, eftersom behandling av svett i handflata exempelvis kan ligga på 32 000 kronor i Danmark, men runt 2500 kronor i många svenska regioner.

Genom den (enligt SKL) transparenta prislista som nu har sammanställts framgår regionernas prisnivåer för dessa behandlingar. 

Utgår man från SKL:s lista ligger exempelvis det högsta priset för hyperhidrosbehandling av armhålor och händer i Region Uppsala på omkring 13 400 kronor, medan motsvarande behandling i Stockholm hamnar på 2 880 kronor. Svettbehandling av ljumskar eller panna i Östergötland landar i sin tur på omkring 2 500 kronor – alltså långtifrån den ersättning på 39 000 kronor som en patient som genomgått hyperhidrosbehandling av ljumskar i Köpenhamn krävde. 

Från regeringens sida ser man positivt på SKL:s arbete för att stödja regionerna genom att utveckla gemensamma prislistor och riktlinjer för region-finansierad utlandsvård, uppger socialminister Lena Hallengren (S), i ett mejlsvar till Fokus. 

Regioner med höga kostnader för vård utomlands tycks däremot inte kunna räkna med ökat statsbidrag framöver. I nuläget har regeringen ingen plan för att ändra stödet till landstingen med avseende på kostnader för planerad vård utomlands, meddelar Lena Hallengren, som i stället betonar vikten av att de nya prislistorna och riktlinjerna får genomslag.  

Men verksamhetsansvarige i Danmark, Johan Rosengren, ger inte mycket för den sammanställda prislista som SKL nu stoltserar med.  Listan är »ett faktamässigt haveri«, hävdar han. Priset för behandlingarna händer, fötter och armhålor täcker till exempel inte ens kostnaden för de läkemedel som används för behandlingen och täcker än mindre kostnaderna för läkare och sjuksköterskor.

– Det är skamligt att SKL hittar på en prislista för vad vården kostar, enbart i syfte att hindra sjuka att söka vård i andra EU-länder. Ingen tar patienternas parti och det är beklämmande, säger Johan Rosengren. 

Erik Svanfeldt, internationell samordnare vid avdelningen för vård och omsorg på SKL, försvarar prislistan med att det finns två olika sätt att räkna ut priser för behandlingarna. Dem har men redogjort för i listan, påpekar han. Många regioner tillämpar DRG- prissättning och har ett gemensamt pris för många olika behandlingar, medan andra regioner använder specifika priser för dessa hyperhidrosbehandlingar. Det är nu upp till Försäkringskassan att avgöra om man anser listan transparent och användbar vid beslut om ersättning till patienter som sökt hyperhidrosbehandling utomlands.

– Men vi kan inte bestämma att Försäkringskassan ska använda denna lista, säger Erik Svanfeldt. 

Johan Rosengrens bild är dock att svenska myndigheter gång på gång har agerat för att stoppa svenska patienter som vill utnyttja EU-direktivets möjligheter och söka sig utomlands för att få vård. Något som han menar leder till att svenska patienter ofta måste slåss i domstol för sin rätt att få vården ersatt. Försäkringskassans budskap blir lätt att ersättningar för vård utomlands tar en stor del av den samlade svenska vårdbudgeten, när de i själva verket endast utgör en minimal del av den, påpekar Johan Rosengren. Och i stället för att hänvisa till hyperhidrosbehandling utomlands behandlar regioner – för att hålla kostnaderna nere – människor med hyperhidros i genitala delar med läkemedel mot inkontinens; oxybutynin, som dessutom har många biverkningar, hävdar han. 

 En bild som Alexander Shayesteh, överläkare vid avdelningen för medicin, dermatologi och venereologi vid Norrlands universitetssjukhus, bestämt tillbakavisar.

– Vi har inte en dold agenda och behandlar inte patienter med undermåliga preparat. I både USA och Europa slår man fast att oxybutynin kan användas vid hyperhidros och de som har behov av hyperhidrosbehandling nekas det inte, säger han till Fokus.  

För behandling av hyperhidros i hand och armhåla är det relevant med botulimuntoxin (det som ges vid hyperhidrosklinikerna). Men det finns, enligt Alexander Shayesteh, inte mycket evidens för stora livskvalitetsvinster vid botulinumtoxinbehandling för alla kroppsdelar.  

Trots att Alexander Shayesteh är positiv till vård utomlands – för många patienter innebär den ett nytt liv – ser han en risk i att det framför allt blir unga, mobila patienter som kan tala för sig som får ta del av de skattemedel som går till EU-vården. EU-vårdvalet öppnar också för en marknad därför att människor åker utomlands för behandling av lättare åkommor, som nagelpsoriasis och vårtor, resonerar han.

– Man skulle kunna börja kalla vårtor en sjukdom och begära ersättning för bortskärning av dessa utomlands. Det krävs inte ens en kö för att berättigas detta, säger Alexander Shayesteh. 

Och fick kanske just – mot sin vilja– en ny grupp patienter att få upp ögonen för EU-vårdvalets möjligheter.

Fakta | Rätt till svettbehandling 

2016: En patient från Stockholm, som behandlades för svettning i händer och armhålor på Svedklinikken i Köpenhamn, ansökte om 32 000 svenska kronor i ersättning, det  behandlingen hade kostat i Danmark. Men Stockholms läns landsting (nu Region Stockholm) ville bara betala ut 6 000 kronor, med hänvisning till vad motsvarande vård skulle ha kostat i hemregionen. Enligt Högsta förvaltningsdomstolen kunde behandlingen ha kostat lika mycket i Sverige (eftersom samma svettbehandling i Uppsala län då kostade omkring 17 000 kronor). Den vägledande domen innebär att regioner i Sverige måste betala ersättning för vården enligt prislistan hos kliniken utomlands.

2017: I februari slår Högsta förvaltningsdomstolen fast att transparenta prislistor för hyperhidrosbehandling saknas, vilket innebär att landstingen  ska betala ut patientens faktiska kostnad för den planerade vården utomlands. 

2018: Försäkringskassan nekar patienter rätt till ersättning för svettbehandling av bland annat ljumskar, trots att motsvarande vård ges i Sverige. Patienterna överklagade och kammarrätten gav dem rätt. Försäkringskassan har i sin tur överklagat kammarrättens beslut och beviljats  prövningstillstånd i Högsta förvaltningsdomstolen.

Källor: Försäkringskassan, kammarrätten.