Helt sjukt! Därför fallerar vården trots större resurser än någonsin

Varför är det så svårt att få en läkartid i Sverige i dag? En sak är säker. Svaret finns inte i siffrorna. Enligt statistiken borde utbudet av vård snarare ha exploderat. SCB:s nationalräkenskaper visar att notan för hälso- och sjukvården i landet uppgick till 614 miljarder kronor 2021. Eller 11,3 procent av BNP. Tjugo år tidigare, 2001, var motsvarande siffra mindre än en tredjedel; 198 miljarder kronor, eller 7,9 procent av det årets BNP. Omräknat till dagens penningvärde blir det 249 miljarder, alltså mindre än hälften av dagens 614 miljarder.   

Men allt är inte pengar. Medierna rapporterar löpande om svårigheter att bemanna olika vårdverksamheter. I synnerhet är det sjuksköterskorna som aldrig tycks räcka till. Men inte heller här ger statistiken någon förklaring till den påstådda vårdkrisen. Antalet legitimerade sjuksköterskor steg från 119 000 till 166 000 mellan 2001 och 2021, en ökning med 40 procent. Och tillväxten i doktorsleden var ännu bättre. Läkarkåren nästan fördubblades från 31 000 till 59 000 under samma period.  

Befolkningstillväxten då? Är det den som spökar? Nej. Antalet invånare i Sverige ökade med 18 procent under de två decennierna, från 8,9 till 10,5 miljoner invånare. Det motiverar knappast 40 procent fler sjuksköterskor, 90 procent fler läkare eller utökade ekonomiska resurser med 146 procent i fast penningvärde. Svaren måste sökas i andra förändringar.  

Vården är ett kretslopp – som blodsystemet där en propp i ett kärl påverkar hela cirkulationen.  Den som inte kan komma till sin vårdcentral går till akuten. Och för att verksamheten där ska fungera krävs att det finns någonstans att lägga in patienter som behöver vård. Det är svårt att mäkta med inflödet om det är stopp i avflödet. 

Men bortom dessa element finns det några övergripande förändringar som har påverkat vården. Dit hör den växande trenden att utreda allt hos en patient som kommer in. Även när resultaten inte påverkar behandlingen.  

Om vården förr primärt ägnade sig åt att behandla det mest sannolika, så ägnas nu alltmer tid åt att även utesluta det osannolika. En ung och förhållandevis opåverkad man som söker på en akutmottagning med 38,5 graders feber och måttligt obehag i bröstet kommer sannolikt inte få höra att det låter som influensa eller covid. Således får han inte heller rådet att gå hem, ta Alvedon och bädda ner sig tills han blir frisk. I stället lär läkaren börja med att utesluta att mannen har en propp i lungorna, hjärtinfarkt, inflammation i hjärtmuskeln, blodförgiftning (sepsis) eller något annat potentiellt livsfarligt.  

Bäst att ta det säkra före det osäkra, brukar det heta. Men alltför långtgående säkerhetstänkande leder obönhörligen till undanträngning. Ju mer tid som vårdgivaren ägnar åt att utesluta allvarlig sjukdom hos patienter som med största sannolikhet inte är allvarligt sjuka, desto mindre tid kan ägnas åt de verkligt sjuka.  

I Sverige ställs i dag sällan frågan om inte allvarligt sjuka kunde selekteras bättre. I resurssvaga länder, som Uganda där både pengar och pålitlig elförsörjning saknas, diagnosticeras och opereras patienter – ofta framgångsrikt – utan röntgen. Läkarna är hänvisade till symtombilden, sina händer och sin erfarenhet för att bedöma vad som kan tänkas fela och var snittet ska läggas. Eller för att avgöra om patienten inte behöver opereras.  

Men hos oss, där verklig tilltro finns endast till det som kan dokumenteras och beräknas, håller den typen av subjektiva bedömningar knappast om Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) skulle knacka på dörren. Alltså beställs en skiktröntgen. Det finns givetvis många fördelar och mycket information att hämta från en sådan undersökning. Problemet är inte att undersökningarna finns, utan att de ordineras närmast rutinmässigt – även när allt talar för att man inte kommer att hitta något. Detta för att i efterhand kunna bevisa att det inte fanns någon anledning att ingripa.  

Tillsyn är viktigt. Men IVO:s nyckfullhet och oförmåga att se helheten har gjort det viktigare att dokumentera toalettbesök eller att räkna andetag på en patient som andas normalt, än att utföra de sysslor som professionen själv, givet omständigheterna, värderar som mest angelägna. Dokumentationen utförs också i system framtagna av konsulter som varken förstår verksamheten eller dess behov. De är långsamma, omständliga och kräver ständiga inloggningar. Beräkningar visar att en sjuksköterska på Södersjukhusets akutmottagning i Stockholm lägger 53 minuter varje arbetsdag bara på att logga in och ut från Windows. Det är 15 procent av arbetstiden.  

Hur mycket som därutöver förslösas på meningslös administration och dokumentation är oklart. En läkare som själv genomgick en mindre hjärtoperation läste i efterhand på sju ställen i sin journal: ”patienten har egna tänder ”. Journalerna har blivit ett slukhål.   

Till byråkratiseringen och amerikaniseringen hör även besattheten att ständigt identifiera vem som gör något. Och vi talar här inte bara om självklarheter som att det ska finnas namn på vem som ordinerat vad och vem som sedan lämnat ut läkemedlet. Nu ska det även finnas namn, eller användar-id, på den som stoppade in provstickan i maskinen för urinprov.  

För att minimera risken för felbehandling styrs vården av check-listor, beslutsstöd och skrivna riktlinjer. Dessa utgår från att patienten är en fullt frisk människa utan andra grundsjukdomar. Schemat för skallskador tycks således skrivet för någon som kastats av en häst eller en takläggare som fallit från hög höjd. Och inte – som ofta i verkligheten – för en dement patient på ett äldreboende, som på morgonen hittats på golvet bredvid sin säng utan att kunna redogöra för vad som hänt. Därför skickas gamlingen till datortomografi varje gång han kommer in, även om patienten är alldeles för skröplig för att opereras i det fall en skallblödning skulle konstateras. Och även om han är så orolig att han kan behöva sprutas med lugnande läkemedel och bindas fast på britsen för att undersökningen ska kunna genomföras.   

Vissa beslutsmodeller är rent infantila, som trafikljusmodellen för att fånga upp patienter med hjärtinfarkt. Rött ljus har tre parametrar:  

Grönt ljus har dessa indikatorer:   

Högutbildade läkare antas alltså behöva en fusklapp för att inse att ett normalt EKG är bättre än ett EKG som tyder på hjärtinfarkt. Sedan behöver de riktlinjer för att förstå hur de ska agera om en patient de facto har en hjärtinfarkt. Från det röda trafikljuset går en pedagogisk pil till en annan ruta, också den röd, där det står: ”Inläggning hjärtintensiven”. 

Vart pekar då motsvarande åtgärdspil från grönt ljus? ”Hem med lugnande besked?”. Nej, för att inte ta några risker lyder ordinationen:  ”Hem med remiss för eventuell poliklinisk utredning.” 

Här blottas ytterligare ett fenomen i vårdmaskineriet: friska patienter remitteras vidare och läkarna konstruerar därmed ytterligare vård- och utredningsbehov som belastar systemet. Allt för att slippa vara den siste som ansvarar för patienten och som därmed kan ställas till svars om något senare skulle gå fel. 

En allmänläkare med mer än 30 års erfarenhet berättar: ”När jag var ny var det svåraste med jobbet att ge patienten dåliga besked. Nu är det svåraste att säga: Du är frisk. Någon ytterligare undersökning behövs inte.”  

Lundaprofessorn Mats Alvesson – som forskar på hur företag och organisationer fungerar och styrs – har myntat begreppet ”funktionell dumhet”. Med termen försöker han ringa in en kultur där anställda blint förväntas följa regler. Ifrågasättande av huruvida en åtgärd är rimlig, fruktbar och meningsfull har ingen plats i funktionellt dumma organisationer. Så länge man följt reglerna har inga fel begåtts och allt ses därmed som bra.

En erfaren sjukhusdirektör ger ett exempel på just sådan funktionell dumhet. En äldre, förvirrad kvinna kom till akuten i ambulans. På sig hade hon ett nattlinne och tofflor trots att det var vinter. Framåt natten var hon färdigundersökt och läkaren beslutade att hon skulle läggas in vid en geriatrisk klinik en bit bort. En sjukresa med taxi beställdes. Den tunt klädda, förvirrade kvinnan släpptes av taxin utanför den låsta vårdbyggnaden där hon irrade runt ett bra tag i den kalla vinternatten, utan att förstå hur hon skulle ta sig in. Händelsen anmäldes och utreddes. Alla mätningar som skulle göras hade gjorts och dokumenterats. Slutsatsen blev därför att sjukhuset hade gjort rätt eftersom ingen gjort några fel.  

Mats Alvesson är aktuell med en ny bok som han skrivit tillsammans med kardiologen Stella Cizinsky. Dumhetsbekämpning tar upp expansionen av byråkrater inom vården. För parallellt med att antalet vårdanställda har ökat, som vi såg inledningsvis, så har även landets regioner anställt mängder av HR-personer, strateger, kommunikatörer, utredare och ledningsstöd som pumpar ur sig veckobrev, medarbetarenkäter samt styr- och policydokument. Administrationen, konstaterar Alvesson och Cizinsky, har gått från att vara stödjande till att vara störande. En inte obetydlig del av de sjuksköterskor och läkare som finns i Socialstyrelsens rullor har sådana administratörsjobb. 

Siffror från Nya Karolinska Sjukhuset ger en antydan om hur det kan se ut i en verksamhet. En vanlig dag under 2019 uppgick antalet disponibla vårdplatser till 486. Det något flytande begreppet disponibla vårdplatser ska ses i ljuset av den ständiga bristen på sjuksköterskor. Sängar finns det gott om, men om det saknas sjuksköterskor på golvet kan inga patienter läggas i dem. Samtidigt kan det krylla av vårdpersonal som har skrivbordssysslor. Liksom av frustrerade och understimulerade kirurger som inte kan operera då det saknas vårdplatser för de nyopererade.  

Totalt för Karolinska i Solna och Huddinge sjukhus, söder om Stockholm, räknade registratorn till 865 chefer. Om man adderar de 507 disponibla vårdplatserna i Huddinge till dem på Karolinska fanns nästan lika många chefer som disponibla patientplatser (865 jämfört med 993).  

Hur är det möjligt att politiker pratar om sjuksköterskebrist utan att analysera hur de sjuksköterskor som finns faktiskt nyttjas? Eller att fatta beslut som innebär att sköterskorna ska ägna ännu mer tid åt icke-vård. I december 2022 beslöt Region Stockholm att matsvinnet ska vägas vid varje vårdinrättning som serverar mat. Regionens byråkrater bistod med en detaljerad instruktion hur mätningen ska utföras i flera steg före och efter måltiden (se separat ruta).

Man kunde skratta åt idiotin om det inte vore för att hela vården är full liknande tidsödande arbetsuppgifter som är konstruerade vid skrivbord av tjänstemän och som får till följd att den tid som vårdpersonalen kan ägna åt patienterna ständigt minskar.  

Detta gäller inte minst inom primärvården där det kan dimpa ned direktiv om stort och smått från regionen eller organisationen Sveriges Kommuner och Regioner, SKR. 

Någon långt från patienterna bestämmer en dag att det är dags att ”ta krafttag mot obesitas”. Lösningen: Alla som kommer till en vårdcentral ska vägas, oavsett vad de söker för. Ont i halsen? Huvudvärk? Jaha. Upp på vågen! För att ukasen ska hörsammas kan vårdcentralens ersättning kopplas till att det finns aktuella uppgifter i journalen om patienternas vikt. 

Utredning efter utredning påvisar fördelarna att bygga en vårdapparat där primärvården utgör basen. Det är både kostnadseffektivt och trygghetsskapande. Ett besök på en vårdcentral kostar ungefär en tusenlapp för skattebetalarna. Ett besök på akuten kostar fyra gånger så mycket. Men det är ofta svårt att få en tid på vårdcentralen, vilket i framför allt beror på två saker:  

2. Därutöver, lite beroende på region, kan läkarna alltså tvingas väga patienterna, genomföra hälsosamtal med alla som fyllt 50 eller liknande sidoaktiviteter. Och eftersom läkemedelsbolagen tjänar mer ju fler som använder deras preparat så har normalvärdena för till exempel blodtryck, blodfetter och blodsocker pressats ner så att nästan alla är, eller kan klassas som, “sjuka”.  Riktvärdena tar ingen hänsyn till biologiska fakta som att blodtrycket stiger naturligt med åldern. Om man till “högt blodtryck” adderar ”högt” kolesterol så kvalar, enligt en norsk studie, 90 procent av dagens 50-åringar in i gruppen som ska kontrolleras och behandlas. Och hälften av 25-åringarna. Som någon sagt: ”Det finns inga friska, bara otillräckligt undersökta”. 

Våra nordiska grannländer spenderar alla en lägre andel av BNP på hälso- och sjukvård än vad Sverige gör. Men Norge lägger 35 procent av vårdens resurser på primärvården, i Sverige är motsvarande siffra 17 procent.   

Varje norsk allmänläkare ansvarar för lite drygt 1000 patienter. I Sverige, i alla fall i Stockholm, kan mandatet vara mer än det dubbla.  Någonstans runt den norska siffran, 1100 ungefär, anses vara den gräns där det går att ta ett helhetsansvar för sina patienter. I Norge och Danmark är 98 procent av befolkningen också listade hos en fast läkare. I Sverige är det bara en tredjedel. 

Bristen på kontinuitet – patienten träffar en ny läkare varje gång och måste då gå igenom sin sjukdomshistoria på nytt – kombinerat med alltför stora patientgrupper kostar i både pengar, vårdkvalitet och patientnöjdhet.  

Region Stockholm har angripit symtomen i stället för grundproblemet med den dåliga tillgängligheten genom att inrätta så kallade närakuter. Prislappen per besök där är lägre än på sjukhusens akutmottagningar – men högre än hos vårdcentralen. Men hos närakuterna finns heller ingen kontinuitet. Varje symtom hos varje patient granskas som ett separat ärende, utan sammanhang eller helhet. Precis som hos de digitala vårdaktörerna som brer ut sig.  

Om alla medborgare hade en fast läkare som det gick att nå och som kände sina patienter, skulle många akutbesök och undersökningar kunna undvikas. Då skulle den kroppsligt friska 35-åriga kvinna som genomgått 22 datortomografiundersökningar av magen, föreskrivna av lika många olika läkare, sannolikt erbjudits mer adekvat hjälp i ett tidigare skede. Man skulle också kunna säga till en 25-åring med maginfluensa att unga, friska människor klarar sig ganska många dagar utan att äta och dricka. Och man skulle kunna prata med den ensamma kvinnan i sextioårsåldern, som alltid får ont i bröstet när storhelger nalkas och fråga henne om det inte känns likadant nu som det gjorde förra julen.  

Men bristen på kontinuitet slår allra hårdast mot dem som är svårt sjuka. Sverige lägger 10 miljarder kronor per år på cancerläkemedel. Vissa är mycket bra, andra mest bara dyra. En överläkare i onkologi berättar att varje cancerläkare skriver ut läkemedel för 12-15 miljoner kronor per år. Men ofta utan uppföljning och registrering av enkla utfallsparametrar som behandlingseffekt, biverkningar och livskvalitet.  

I stället för uppföljning ägnar sig onkologer åt att arbeta i dysfunktionella it-system, att undvika att få IVO på halsen inom de otaliga rapportsystemen samt att sitta i konferenser och möten – oavsett om de ger något eller inte. Multidisciplinära konferenser rörande en patient kan vara bra. Men kanske behöver inte tio specialistutbildade läkare medverka vid varje tillfälle.

Många dyra läkemedelsbehandlingar – med kostnader på kanske 100 000 kronor per person och månad – ges till patienter som har föga nytta av dem, konstaterar onkologen och fortsätter:   

– Utan kontinuitet skapas en miljö där behandlingar bara rullar på, i stället för att se till patientens hela situation och koppla in den palliativa vården på ett tidigare stadium så att patienterna inte upplever att de "slängs ut" från kliniken. Det är oetiskt. Onkologin behöver inte fler läkare. Eller mer pengar. Däremot behöver vi onkologer mer kunskap om den palliativa vården. Och mer kontinuitet. 

Den läkare som tillfälligt, och kanske för första gången, sitter med en svårt cancersjuk människa framför sig vill ogärna vara den som väcker frågan om behandlingen ska avslutas. Det vill inte den läkare som träffade patienten för första gången vid det förra besöket heller. Därför blir många patienter kvar inom specialistvården trots att den hjälp de sannolikt skulle ha mest nytta av inte längre finns där.  

Detta tar oss tillbaka till kretsloppsproblematiken som berördes inledningsvis. Den finns även inom andra specialiteter – inte bara vid överbehandling av människor i livets slutskede. Men med alla de möjligheter till avancerad behandling som finns idag blir patienterna kvar längre inom den högspecialiserade vården. Vilket försvårar möjligheterna att ta emot nya.  

Sjukhusens specialistenheter, berättar en allmänläkare, vill sällan ta emot patienter med en misstänkt allvarlig organsjukdom med mindre än att patienten är ”färdigutredd” av vårdcentralen. Avancerade utredningar tar resurser från primärvården, vilket i sin tur medför att det blir mindre tid över för andra patienter. Och när det finns fler patienter än det finns läkartider så måste grindvaktsfunktioner, så kallat triage, inrättas. Därför sätts sjuksköterskor vid telefonen, vilkas uppgift är att göra det svårare för patienten att få träffa doktorn, förklarar allmänläkaren och fortsätter:  

– Med ett fastläkarsystem är det mest rimliga att patienten ringer direkt till sin läkare. Man överlämnar triageringen till invånarna. Om du vet att jag är din doktor, vet du att jag finns här när du är sjuk, säger han. 

– Men patienterna har också förstånd nog att inte störa mig när behov inte finns. Hög tillgänglighet kombinerat med hög kontinuitet skapar trygghet, inte överkonsumtion.  

För att sammanfatta: Sverige har nu en modell där sjuksköterskor används som grindvakter. Och där vi strävar efter att hålla patienterna borta från läkarna eftersom dessa är upptagna med att mata regionens papperstigrar, ta hand om patienter som inte är sjuka och ge hälsoråd till människor som inte har bett om några.   

Hanne Kjöller är utbildad sjuksköterska, fristående kolumnist och författare. Hon har skrivit ett tiotal böcker i olika samhällsfrågor. 

***

Läs även: Svensk akutvård får för mycket pengar

Läs även: Alla fördelar med byråkratin har också en baksida