Tro på recept

Italien, 1942. Scenen var ett fältsjukhus någonstans i södra Italien, mitt under brinnande andra världskrig. Tyska trupper höll på att inta de allierades stränder, och sjukvårdspersonalen kämpade för att ta hand om de sårade, trots sinande medicinförråd. Den amerikanske narkosläkaren Henry Beecher skulle precis börja operera en skadad soldat när han upptäckte att morfinförrådet var tomt. I ren desperation fattade han och den assisterande sjuksköterskan ett drastiskt beslut; att ge den sårade soldaten en injektion med vanligt saltvatten, men låtsas att det var en spruta med morfin. Sköterskan försäkrade patienten om att han snart skulle känna hur smärtan lindrades. Till sjukvårdsteamets stora förvåning verkade bluffen faktiskt fungera. Den sårade soldaten reagerade på samma sätt som om han fått morfin.

Efter krigsslutet tog Henry Beecher med sig denna erfarenhet hem till USA och 1955 skapade han stor uppmärksamhet med artikeln »The Powerful Placebo«, publicerad i det amerikanska läkaresällskapets tidskrift. Enligt denna omfattande genomgång av gjorda studier kan placeboeffekten förklara 35 procent av alla behandlingsresultat inom sjukvården.

– I dag vet vi att siffran kan vara både högre och lägre än en tredjedel, det beror helt på vilken patient och vilken sjukdom det handlar om, säger den italienska läkaren och neurofysiologen Fabrizio Benedetti, en av världens främsta experter på hur placeboeffekten fungerar.

När det gäller vissa sjukdomstillstånd kan placeboeffekten, alltså behandling som inte beror på faktiskt verkande beståndsdelar utan på patientens egna positiva förväntningar om att tillfriskna, förklara mellan 50 och 60 procent av alla behandlingsresultat.

Det är en hisnande siffra som är ett exempel på en av sjukvårdens stora utmaningar men också på en resurs med stor potential. På senare år har forskningen kring placeboeffekten fått nytt liv i och med ny teknik som kan visa hur våra hjärnor faktiskt förändras av något som i grund och botten handlar om något så enkelt som en stark tro.

Omkring 60 år efter den dramatiska händelsen på det italienska fältsjukhuset visade svenska forskare att samma hjärnområden aktiveras vid placebo som vid injektioner med smärtstillande mediciner. Ingen skillnad kunde uppmätas mellan de som injicerades med opiater och de som fick vanligt saltvatten. Patientens förväntan på effektiv smärtlindring kan alltså vara lika bra som medicin, enligt denna och senare undersökningar som mäter hjärnans aktivitet med hjälp av magnetkamera.

Den som ledde studien var Martin Ingvar, hjärnforskare och professor i neurofysiologi vid Karolinska institutet. I dag är han även chef för Osher Centrum för integrativ medicin, vars syfte är att med vetenskapliga metoder öka kunskapen om de mekanismer som sjukvården utnyttjar i bemötandet av patienter. Deras forskning visar att många komplementära behandlingsmetoder bygger på placebomekanismer och att dessa kan påvisas både i hjärnans nervsystem och i immunsystemet. Just nu befinner sig Martin Ingvars forskningsgrupp i slutfasen av en ny forskningsstudie just om placeboeffekten och hjärnan.

Tidigare i år visade tyska och brittiska forskare att patienter som inte tror att smärtstillande kommer att fungera heller inte upplever minskad smärta, vilket även det syns på deras hjärnaktivitet. Vissa delar i hjärnan påverkas beroende på om personerna trodde att de fick ett läkemedel eller inte.

Ny forskning som visar vilka neurobiologiska mekanismer som sätts i gång vid en placeboeffekt bekräftar urgammal kunskap. Ordet placebo är latin och betyder »jag skall göra gott« eller »jag skall behaga«. Placebo stod länge för en handling som skulle minska den sjukes lidande. Men begreppet försvann från den medicinska litteraturen i samband med att den moderna naturvetenskapliga medicinen gjorde entré under andra halvan av 1800-talet. Ett nytt system som byggde på biomedicinskt mätbara data för att förstå och bota sjukdom etablerades, enligt vilket placeboeffekter sågs som störande och ovetenskapliga, som något som måste elimineras eftersom de bygger på ren inbillning. Den kraft som läkare tidigare sett som något i grunden positivt, som gick att använda för att bota sjukdom, började ses som något högst ovälkommet.

Inte förrän efter andra världskriget, när läkare som Harry Beecher upplevt placeboeffektens potential, började den medicinska termen återvända till litteraturen. Sedan dess har insikten om dess omfattning bara vuxit, och i dag är de flesta läkare överens om att placebo är ett mäktigt vapen, som om det används rätt kan vara extremt effektivt för att både lindra och bota.

– Som läkare ska man utnyttja placeboeffekten. Att ta i patienten, visa empati och erbjuda hjälp är i grund och botten en form av placeboeffekt, säger Marie Wedin, ordförande i Sveriges läkarförbund.

Starka placeboeffekter uppmäts vanligen vid tillstånd relaterade till grundläggande indikationer på hur vi mår. Nedstämdhet, smärta och illamående är tre exempel där placeboeffekten visat sig vara som starkast. Skenakupunktur fungerar lika bra som riktig akupunktur när det gäller att behandla patienter med den vanliga tarmsjukdomen IBS, och allra starkast effekt uppnås om akupunktören visar patienten empati.

Människohjärnan kan med hjälp av placebo producera egna naturliga smärtstillare och även den livsviktiga signalsubstansen dopamin. Dopamin är en bristvara hos patienter med Parkinsons sjukdom, vilket förklarar varför dessa generellt sett svarar mycket bra på placebobehandling.

Ett exempel på detta är den parkinsonsjuke amerikanen Tim Intili. I en artikel i den amerikanska medicintidskriften Neurology Now berättas hur 50-åringen tillfrisknat med hjälp av placebo. 2007 deltog Tim Intili i en stor studie på ett nytt parkinsonläkemedel som opereras in i hjärnan. Tom Intili tillhörde utan att veta om det kontrollgruppen, alltså den grupp patienter som inte fick något preparat inopererat i hjärnan men som fick genomgå en bluffoperation. Trots detta upplevde han att hans liv förändrades efter operationen. För första gången på tio år kunde han gå själv och slapp sitta i rullstol. Den starka effekten höll i sig ett helt år, vilket är en mycket lång tid med placebomått mätt. När läkarna berättade för honom att de enbart öppnat hans skalle och sedan sytt igen den, utan att ha gett honom något läkemedel, rasade allt för Tom Intili, som inom kort blev lika sjuk som han varit före ingreppet.

Just det faktum att patienter med Parkinsons sjukdom visade sig svara extremt bra på placebobehandling och att denna till och med kan fungera bättre än konventionella läkemedel, fick Fabrizio Benedetti att börja forska om placebos påverkan på den mänskliga hjärnan. Ett av hans grundantaganden är nämligen att det inte finns en, utan många, placeboeffekter. En av dessa bygger på att få patienten att känna minskad oro, genom att precis som i exemplet med den sårade soldaten tala om när man ger smärtstillande medel och utlova snar lindring.

Det handlar också om just aktiveringen av signalsubstansen dopamin, som påverkar beteenden som har med lust och njutning att göra. Förväntanseffekten fungerar likadant när det gäller placebo som andra belöningar som stillar våra grundläggande behov, bland annat förväntningar på mat, vatten och sex. En mindre välkänd men minst lika viktig mekanism bakom placeboeffekten är inlärning. En person med svår smärta som får morfin på måndagen, tisdagen och onsdagen, men sockerpiller på torsdagen, kommer nästan med hundra procents sannolikhet inte märka någon skillnad, enligt Fabrizio Benedetti.

– Med rätt kunskap går det att utnyttja inlärningsmekanismen så att man exempelvis kan minska doserna av starka smärtstillande preparat.

Placeboeffektens gränser kan tyckas oändliga, men skillnaderna är väldigt stora mellan olika sjukdomstillstånd. Placebo kan inte läka en bruten arm, bota cancer eller förändra blodsockerhalten hos en diabetiker. Allra minst effekt har placebo vid sjukdomar som är relaterade till en total nedbrytning av immunsystemet, som när en cancersjukdom löpt amok och cellerna delar sig okontrollerat. Men professor Martin Ingvar vill inte utesluta placebomekanismen helt ens vid så pass svåra sjukdomstillstånd – patienten kan ju faktiskt reagera genom att åtminstone för tillfället må bättre och känna optimism, trots att hans liv inte går att rädda i slutändan.

Just förväntningar och inlärda beteenden kan förklara några mycket vanliga, men väldigt specifika placeboreaktioner. Som att kapslar lindrar smärta bättre än tabletter, sprutor bättre än kapslar, kända och dyra mediciner bättre än okända och billiga – trots att de består av exakt samma verksamma substans.

Ännu mer komplicerat blir det när en sådan faktor som geografi kan avgöra om en patient svarar bäst på läkemedel eller placebo. Studier visar att det är stora skillnader mellan hur patienter med samma diagnos reagerar på samma preparat, beroende på vilket land de bor i. En medicin kan ha stor effekt på amerikaner, men nästan ingen alls på fransmän eller tyskar. Tyskar har visat sig svara bra på placebopreparat mot magsår, samtidigt som mediciner mot högt blodtryck inte har samma goda effekt på dem som på andra nationaliteter.

Läkaren själv fungerar också som en vandrande placeboeffekt. Den vita läkarrocken och stetoskopet är så pass laddade symboler att de har förmågan att i sig själva påverka patienten. Att smärtlindring fungerar mycket bättre om läkaren sätter sig vid sängkanten och berättar att patienten får smärtlindrande medicin är ett välbelagt faktum. En patient som tror att läkaren kan ge bra behandling upplever ofta behandlingen som bättre än den som är skeptisk, och läkarens bemötande har stor påverkan på hur patienten svarar på behandlingen.

– Läkarens viktigaste användning av placeboeffekten bygger på att manipulera begrepp som framtidshopp och tilltro, säger Martin Ingvar. Att få träffa en doktor som man tror och litar på, som visar respekt och som målar upp ett framtidskontrakt där nästa möte planeras in, är enormt viktigt.

Hjärnforskaren Fabrizio Benedetti har i boken »The Patient’s Brain: The Neuroscience behind the Doctor-Patient Relationship« utvecklat just detta resonemang, och visar hur våra hjärnor reagerar i mötet med en läkare i samband med det han kallar »den terapeutiska ritualen«. Att känna till dess fulla potential borde vara en ännu viktigare del inom utbildningarna av vårdpersonal.

– Vårdgivarens ordval, attityd och uppförande bidrar till att faktiskt sätta i gång en rörelse av molekyler i patientens hjärna. Antingen har dessa molekyler en positiv effekt som vi kallar placebo, eller en negativ, så kallad nocebo, som gör att man känner sig sjukare än man egentligen är, säger Fabrizio Benedetti.

Enligt Karin Johannisson, professor i idé- och lärdomshistoria, är insikten att den rituella handlingen i sig har en bevisad terapeutisk effekt, en bokstavligt talat helande handpåläggning, inte ny.

– Denna insikt måste också kunna genomföras i praktiken, och det kräver både kunskap och inte minst tid och resurser att möta patienten.

Men när resurserna inom sjukvården minskar och effektiviseringskrav gör att läkarens tid för varje enskild patient krymper, riskerar denna viktiga placeboeffekt att gå förlorad. En läkare som på grund av tidsbrist eller stress inte kan dra maximal nytta av den terapeutiska ritualen missar en del av den läkande potentialen hos patienten.

Det finns också exempel där placeboeffekten på allvar utmanar verkande mediciner och skakar om hela läkemedelsvärlden. I början av 2000-talet upptäckte många läkemedelsbolag efter kliniska tester att deras nya antidepressiva läkemedel inte hade bättre verkan än harmlösa sockerpiller. Denna insikt skakade förstås om branschen, och det dröjde några år innan fenomenet blev allmänt känt. 2008 visade en uppmärksammad genomgång av samtliga kliniska studier av antidepressiva läkemedel i USA att harmlösa sockerpiller hade samma effekt som Prozac och liknande preparat – åtminstone när det gällde lindriga former av depression och nedstämdhet. Bland dem med svårare depressioner fungerade sockerpillren betydligt sämre. Men det svenska läkemedelsverket fann ingen orsak att ändra sina rekommendationer kring antidepressiva läkemedel. Slutsatsen som de flesta drog var att det inte var de antidepressiva medicinerna som var dåliga, utan att vissa patienter helt enkelt reagerade osedvanligt starkt på placebo.

Placebofrågan är ständigt föremål för debatt inom Världsläkarorganisationen. Grundprincipen i Helsingforsdeklarationen är att placebo bara får användas när det saknas en etablerad terapi, i enlighet med principen att patienten ska garanteras bästa vård. 2002 lades dock en fotnot till som klargör att placebo även får användas när det handlar om att studera en terapis effektivitet eller säkerhet. Vid kliniska studier av nya läkemedel och behandlingsmetoder så måste man i Sverige vara ärlig mot den grupp som får placebo i stället för det preparat som testas. I Spanien debatteras nu om placebo överhuvudtaget ska få användas i kliniska studier. Kritikerna hävdar att det är en förkastlig metod och att nya läkemedel inte bör jämföras med sockerpiller utan med andra, liknande preparat.

Men om nu placebo är lika effektivt som många läkemedel, och dessutom är fritt från biverkningar, är det väl jättebra att läkarna använder sig av dem? Påståenden som detta hörs ganska ofta i debatten, och är något som medicinetiker brottas med.

I många länder är det vanligt att läkare skriver ut receptfria vitaminer eller värktabletter till patienter i stället för att ge adekvat behandling. USA är ett exempel på det. I en undersökning som gjorts av The American National Institutes of Health svarade hälften av de tillfrågade läkarna att de skriver ut placebo minst två gånger i månaden. I merparten av fallen handlar det dock inte om sockerpiller, utan om receptfria, smärtlindrande preparat eller vitamintabletter. Patienterna tror dock att det är »riktig«, receptbelagd medicin som skrivits ut. Majoriteten av de tillfrågade läkarna ser inga etiska problem med att medvetet lura sina patienter, utan säger sig se till deras bästa. Om ingen lämplig behandling finns, och om inga farmakologiska biverkningar kan uppstå, så förskriver de hellre verkningslösa vitaminpiller än ingenting.

Likaså ger omkring hälften av Tysklands läkare placebopiller till sina patienter, enligt en undersökning som det tyska läkarsällskapet presenterade i våras. Vitaminpiller och homeopatiska preparat var vanligast förekommande, och skrevs ut mot allt ifrån tarmproblem till nedstämdhet.

Det finns inga motsvarande studier på svenska läkares hantering av placebopreparat, men Läkarförbundets Marie Wedin känner inte till att det förekommer i Sverige. Det finns uppenbarligen undantag även här. Den 23 september kom ett utslag från Högsta förvaltningsdomstolen som kan få stora konsekvenser för svensk primärvård. En landstingsanställd läkare som rutinmässigt skrivit ut homeopatiska preparat mot en rad besvär, däribland eksem, ångest, elöverkänslighet och foglossning, får fortsätta att göra detta. Domstolen motiverar beslutet med att patienterna inte blivit utan verksam skolmedicinsk behandling, och att läkaren endast satt in homeopati parallellt med annan behandling eller då sådan inte funnits, helt enkelt för att han bedömt att det var bättre än att skicka hem patienten tomhänt. Att läkaren fällts i lägre instanser beror inte på att de väldigt utspädda homeopatiska lösningarna anses farliga eller ens ha någon effekt överhuvudtaget, utan på risken för att en patient som får homeopatika kan vända övrig, vetenskapligt vedertagen behandling ryggen.

Att föreskriva homeopatiska preparat kan vara ett sätt för läkare att utnyttja placeboefekten, och är vanligt förekommande i många länder. Men Läkarförbundets ordförande är kritisk till domen från Högsta förvaltningsdomstolen.

– Jag tycker att läkare ska hålla sig till vetenskap och beprövad erfarenhet. Det kan finnas vissa lägen där en läkare kan acceptera att patienten använder homeopatiska preparat, men det är helt fel att förse patienten med sådana, säger Marie Wedin.

Martin Ingvar anser till och med att domen strider mot svensk lag.

– Det förekommer säkert att även svenska läkare delar ut sockerpiller, men de bör inte göra det. Att missbruka patientens förtroende på detta sätt är fullständigt oacceptabelt, säger Martin Ingvar.

Enligt läkaretiken är uppgiften att bota, lindra eller trösta. I det sistnämnda fallet skulle det möjligtvis kunna finnas utrymme för mindre verkningsfulla preparat som används i placebosyfte, medger Marie Wedin. Men det är mycket bättre att ta patientens oro på allvar i stället för att föra henne bakom ljuset – även om den sjuke rent krasst skulle må bättre av det just för tillfället.

Förutom det rent oetiska i att dupera sin patient så finns det även en annan viktig faktor som talar emot att läkare får rekommendera placebopiller. För vad händer om patienten upptäcker att hon blivit lurad och att doktorn ljugit? Sannolikt raseras allt förtroende för läkaren och kanske för sjukvården i stort. I värsta fall inträder en noceboeffekt, vilken brukar beskrivas som placeboeffektens onda tvilling och har exakt motsatt effekt – patienten känner sig sjukare än vad hon egentligen är. Samma mekanism förklarar varför en patient som precis fått veta att hon drabbats av cancer plötsligt får kraftigt ökade smärtor i den del av kroppen där tumören sitter.

Medan placebo fångat allt fler forskares intresse och de vetenskapliga beläggen staplas på hög är noceboeffekten ett relativt outforskat ämne. Inte minst beror det på det etiskt tveksamma i att medvetet utsätta försökspersoner för potentiell skada. Men när det nu är bevisat att tro, tillit och den terapeutiska ritualen faktiskt kan bota sjukdom och lindra smärta, så talar det mesta för att brister i samma faktorer kan skapa exakt motsatt effekt och till och med orsaka ökat lidande.

Fotnot: Högsta förvaltningsdomstolen hette tidigare Regeringsrätten. Den löser tvister mellan enskilda personer och myndigheter.

Fakta | Vikten av att bli sedd

I en studie från 2010 vid Harvard Medical School testade forskaren Ted Kaptchuk hur försökspersoner svarade på olika nivåer av behandling. Patienterna besvärades alla av tarmbesvär/tjocktarmssår, som kostar 40 miljarder dollar per år världen över att behandla. Personerna placerades slumpvis i tre grupper, den första sattes upp på en väntelista för att få ingå i ett försök. De blev bättre bara av att veta att de stod i kö för att få delta i medicinska försök.

Den andra gruppen fick placebomedicin av en läkare som inte småpratade utan var kort mot dem, medan den tredje gruppen fick samma placebopreparat, men läkaren var tillmötesgående och småpratade och frågade hur de mådde och uttryckte optimism om snar bättring. Den sista gruppen förbättrade sitt tillstånd mest, och effekten satt i under flera veckor efteråt.
(Källa: Wired Magazine)

Grönt ljus för healing

En läkare i Vimmerby anmäldes då han utövade healing i sin verksamhet. Då lämnade han jobbet eftersom han riskerade att bli av med legitimationen.

Men Socialstyrelsen har nu gett honom rätt. Läkaren understryker att han följer EU:s regler och att de flesta europeiska länders sjukvård praktiserar healing. Healing är att betrakta som en form av placebo, det ger lindring.