Välfärdsstaten: Det här får du inte för pengarna

I dag står 640 000 människor i kö för att få vård, eller för att över huvud taget få träffa en läkare. Svenska barn blir allt sämre på att läsa och räkna. Och 26 procent – det är 2,7 miljoner människor – känner sig otrygga i sitt eget bostadsområde, till den grad att de undviker att gå ut ensamma på kvällen.

Det är välfärdsstatens paradgrenar och samhällskontraktets själva kärna som inte längre håller vad de lovar. Samtidigt spenderar Sveriges stat, regioner och kommuner 69 miljarder på rättsväsendet, 332 miljarder på skolan och 531 miljarder kronor på sjukvården.

Man behöver inte tillhöra de superrika för att repetera Leif Östlings bevingade fråga: Vad fan får jag för pengarna? Och för en växande skara verkar svaret vara: inte tillräckligt. Så vad de gör är att betala privata företag för vård, utbildning och trygghet. De som har råd skaffar sjukvårdsförsäkringar, köper läxhjälp åt barnen och hyr in väktare som åker förbi och kontrollerar villan. I praktiken betalar de dubbelt: först via skatten, sedan till den privata sektorn. Medan de som inte har råd är hänvisade till offentliga tjänster som presterar allt sämre.

Går den här utvecklingen tillräckligt långt kan den slita samhällskontraktet itu. Medborgare som inte får vad de betalar för, förlorar förr eller senare viljan att betala. Och vad finns då kvar av överenskommelsen mellan medborgare och stat, att byta frihet mot trygghet och egendom mot välfärd?

2 januari öppnade Sveriges första privata förlossningsklinik i Göteborg: BB Gårda. Trots att kliniken är helt separat från den offentliga vården strömmar bokningarna in. Kvinnorna som föder där betalar (minst) 55 000 kronor ur egen ficka.

Varför betala två normala månadslöner efter skatt för förlossningsvård, när man redan har skattefinansierad förlossningsvård på Sahlgrenska sjukhuset? Bland annat just för att BB Gårda inte är ett sjukhus. Kliniken drivs av barnmorskor och riktar sig till friska kvinnor som vill ha en så ”naturlig” förlossning som möjligt – ingen smärtlindring, ingen operationssal, inga läkare.

Det medför ett antal uppenbara risker. Men det gör förlossningar på sjukhus också. De senaste femtio åren har antalet förlossningskliniker krympt ihop från 95 till strax över 40, och de som finns kvar har brist på både sängplatser och personal. Den höga arbetsbelastningen är en återkommande orsak till att saker går fel under förlossningar, rapporterar Ivo: ”Läkare och barnmorskor kan tappa fokus och blir mindre uppmärksamma när de drabbas av tunnelseende på grund av hög arbetsbelastning.”

I det ljuset framstår efterfrågan på hemförlossningar och platser som BB Gårda, precis som den växande doulamarknaden, som en misstroenderöst mot den offentliga vården. Och det är inte den enda. Vid millennieskiftet hade strax under 70 000 svenskar en privat sjukvårdsförsäkring; i dag är de nästan 800 000. Genom sin försäkring är de garanterade snabb vård om de skulle bli sjuka eller skadade – vilket är mer än man kan säga om resten.

Enligt vårdgarantin är regionerna skyldiga att ge patienter en medicinsk bedömning (det vill säga tid på vårdcentral) inom tre dagar, tid hos specialistläkare inom tre månader och behandling eller operation inom ytterligare tre månader. Men under 2023 fick tre av tio vänta i mer än tre månader på ett första besök i specialistvården. Sedan fick fyra av tio vänta i mer än tre månader till på operation eller behandling. Det är inte bara ett brott mot den lagstadgade vårdgarantin – det innebär också mer än ett halvår i kö, med allt lidande och alla problem det innebär för den sjuka eller skadade.

Och väntetiderna blir bara längre. Varken vårdgarantin eller någon annan satsning för att åtgärda problemet har hjälpt, konstaterar Riksrevisionen.

När ett problem blir permanent börjar folk förr eller senare hitta vägar runt det. I det här fallet: privata sjukvårdsförsäkringar. Oftast är det arbetsgivaren som betalar, i hopp om att undvika långa sjukskrivningar i personalen. Tjänstemän kan ibland försäkra sig via sina fackförbund för några hundralappar i månaden. Andra tecknar försäkringen själva med en premie som kan sträcka sig från några hundra till långt över tusen kronor i månaden. Ålder, självrisk och försäkringens omfattning påverkar priset.

– Det är försäkringslogik. Man försöker skapa ett mindre kollektiv av lukrativa personer, det vill säga de som är unga och friska och i allmänhet behöver mindre vård. Får man in för många gamla och sjuka går man under i konkurrensen, säger John Lapidus, doktor i ekonomisk historia vid Göteborgs universitet som forskar om den svenska välfärdsmodellen.

Sjukvårdsförsäkringarna är i praktiken en försäkring mot kötid. Skillnaden är slående: i princip samtliga försäkrade får ett första specialistbesök inom 3–7 dagar och behandling inom 14–21. Det är mindre än en sjättedel av vad vårdgarantin lovar den offentliga vårdens patienter – och sedan ofta inte håller.

En del menar att privata försäkringar avlastar den offentliga vården. Försäkringskunder får vård av privata vårdbolag, inte offentliga. Deras försäkringspremier pumpar in mer pengar i systemet. Köerna till regionernas sjukhus förkortas när de försäkrade söker vård någon annanstans.

Avigsidan är förstås att tillgången till vård blir mindre jämlik, något som bland andra Myndigheten för vård- och omsorgsanalys varnar för. Men John Lapidus tror det är värre än så. Risken är att det privata försäkringssystemet faktiskt gör den offentliga vården sämre.

– Genom privata sjukvårdsförsäkringar får några av de mest röststarka grupperna i samhället en ventil ut ur systemet. De har inte längre något egenintresse av att det offentliga fungerar friktionsfritt. Kanske ser de inte ens bristerna längre, för de har sin snabba VIP-ingång till vården och tycker att det fungerar hur bra som helst.

Det minskar inte bara pressen på ansvariga politiker, utan viljan att över huvud taget betala för den offentliga vården.

– Om fler och fler människor känner att de fixar sin vård på egen hand, varför ska man då också bidra skattemässigt till en offentlig vård man inte längre använder? frågar Lapidus.

Det är något som skaver i bilden av den svenska vården. Massuppsägningar bland barnmorskor, sjukhus och vårdcentraler som är beroende av bemanningspersonal, akutpatienter som vårdas i korridorerna och varken får mat, läkemedel eller hjälp att gå på toaletten i tid. Sverige har de längsta upplevda väntetiderna i vården bland jämförbara europeiska länder, och lägst antal vårdplatser per capita.

Samtidigt ligger kostnaderna för hälso- och sjukvård i Sverige över EU-snittet. Vilket leder till frågan: hur spenderar vi egentligen pengarna?

Helt fel, menar Stella Cizinsky, överläkare i kardiologi och verksamhetschef på hjärt- och lungkliniken vid universitetssjukhuset i Örebro. I hennes ögon började problemen med de stora vårdbolagen.

– För ungefär trettio år sedan började läkare och sjuksköterskor starta eget. Det handlade om entusiaster som hade tröttnat på förlusten av autonomi i vården. Men sedan dess har de små privata verksamheterna lagts ner eller köpts upp av stora företag. Och då är det inte samma sak längre. Då blir motiven till verksamheten mer och mer en fråga om pengar. Och då börjar kontrollerna, säger Cizinsky.

När det offentliga – som betalar för vård även vid privata kliniker – börjar misstänka att sjukvårdsbolag skarvar och snålar för att öka vinsten, försöker de förstås kontrollera att det inte sker. Problemet är att det lätt går överstyr, in i ett new public management-kaos där så många parametrar ska mätas att byråkratin blir överväldigande.

Konsekvensen blir att fokus flyttas bort från kärnuppdraget. Man lägger alltmer tid och energi på ledarskapsutbildningar, workshops, värdegrundsarbete, visioner, enkäter, certifieringsprojekt – saker som egentligen inte går ut på att vårda sjuka människor. 

Därför tror inte Cizinsky att problemet kan lösas med mer resurser. Tvärtom.

– Har du alltför gott om pengar har du råd att göra onödiga saker. Det är en lyxfälla. Vad vården behöver är snarare mindre resurser så att den tvingas att fokusera på sitt kärnuppdrag.

Nya Pisaresultat är sällan goda nyheter. Mycket riktigt: när de senaste siffrorna kom i december hade svenska femtonåringars kunskaper i matematik, läsförståelse och naturvetenskap rasat. Igen.

Den optimistiska vinkeln är att de dåliga resultaten i hög grad kan förklaras av invandringen – ju fler elever utan tillräckliga kunskaper i svenska, desto sämre genomsnitt. Men enligt de ständiga larmen från lärare och professorer är det inte bara barn med invandrarbakgrund som saknar läsförståelse eller inte klarar huvudräkning.

”Elever som har gått hela sina liv i svensk skola (…) som inte behärskar skrivregler för när det ska vara stor bokstav och inte, skiljetecken och stavning”, skriver till exempel högstadieläraren Martin Flodkvist Hjort om. Universitetslärare berättar att de tvingas undervisa sina studenter i gymnasiesvenska och engelska för att de ska kunna studera historia.

Precis som i vården presterar inte det offentliga tillräckligt bra. Och precis som i vården börjar de som har möjlighet (vilket ofta betyder pengar) att hitta vägar förbi problemet. Att akademikerföräldrar har bättre möjligheter än andra att hjälpa sina barn med läxorna är välkänt – familjebakgrund är i själva verket den enskilt viktigaste faktorn bakom ett barns skolresultat. Men har man inte tid eller möjlighet kan man, för 400 kronor i timmen och uppåt, anställa en privatlärare åt sina barn.

Erik Schuss, marknadschef på läxhjälpsföretaget Allakando, tror inte det är mer än någon enstaka procent av Sveriges ungdomar som får hjälp av en professionell privatlärare – i storleksordningen 10 000 eller 15 000, beroende på om man räknar gymnasiet eller bara grundskolan.

– Läxhjälp ökade stadigt under 2010-talet, fram tills Rut-avdraget avskaffades 2014. Över en natt försvann förutsättningarna för många familjer att ta hjälp av en professionell privatlärare. Sannolikt har den svarta marknaden i stället fått ta över. Behovet av att få mer hjälp i skolan i sig har inte minskat hos svenska elever, säger Schuss.

Enligt Inger Enkvist, professor emerita i spanska och flitig debattör i utbildningsfrågor, är det inte konstigt att elever behöver hjälp genom skolan. Dels har läroplanerna kommit att handla allt mindre om konkreta kunskaper och mer om att kunna resonera och argumentera, vilket gör det svårare att veta vad som förväntas av en – och leva upp till det.

– Lite elakt uttryckt är problemet att om det räcker att resonera smart, utan att basera sig på tillräckligt bred och gedigen kunskap, så premierar vi ju någon som kan vränga ord. Det är naturligtvis bra att kunna reflektera och argumentera, men först måste man ha en gedigen kunskapsbas, säger Enkvist.

Och dels befinner sig läraryrket i en ond spiral i läraryrket där lärarens auktoritet urholkas samtidigt som allt färre lämpliga personer söker sig till yrket. Ju sämre lärare, desto bättre måste föräldrarna vara för att kunna kompensera.

Problembilden är alltså delvis annorlunda i skolan och i vården. Men en del mönster går igen.

– Vi har ett kolossalt välfinansierat system. Felet är att vi inte har en god kvalitet i den offentligfinansierade skolan. Det skulle gå att leverera en bättre kvalitet med samma summa pengar, eller betydligt mindre, om bara inte pengarna slösades bort, säger Enkvist.

Och tillägger:

– Vård och skola är välfärdssamhällets kännetecken. Det är häpnadsväckande att vi betalar såhär stora summor till dem men inte ser till att de fungerar väl.

Det är dock inte bara välfärdsstaten som knakar i fogarna, utan även det som har kallats ”statens hårda kärna”: att garantera medborgarnas trygghet.

När en lastbil kraschade in i Åhlénsvaruhuset på Drottninggatan i Stockholm våren 2017 kom polisen snabbt. Men de första på plats var inte poliser utan ordningsvakter, som numera finns överallt i huvudstadens centrum: i butikerna, i tunnelbanan, på hotell.

Så är det ofta vid våldsamma incidenter i offentlig miljö. Först på plats är i praktiken inte poliser och räddningstjänst, utan ordningsvakter med två veckors utbildning, inhyrda från privata företag. Ibland är det kommunen själv som betalar; enligt en kartläggning från 2020 hade då 122 av landets 290 kommuner hyrt in ordningsvakter. Därtill har privata verksamheter sina egna ordningsvakter, från krogar till affärer. Bostadsrättsföreningar har börjat hyra in dem. Till och med välbärgade privatpersoner.

– Vi ser att framför allt samhällsviktiga och särskilt skyddsvärda verksamheter ser över sin säkerhet och sitt skydd. Men även privatpersoner och företag ser över hur de kan öka sin trygghet och säkerhet, säger Jeanette Lesslie Wikström, vd på Säkerhetsbranschen.

Branschen omsätter 106 miljarder kronor, försvarsindustrin borträknad – vilket är mer än polisen och rättsväsendet kostar tillsammans.

Att Sverige har brist på poliser är inget nytt. I boken Ordningsvakter: nödlösningen som blev permanent skriver journalisten Kolbjörn Guwallius att polisbrist var på agendan redan på sjuttiotalet. För att täcka upp började man hyra in ordningsvakter även i offentliga miljöer, som tunnelbanan, där poliser tidigare hade stått för bevakningen.

– Det sågs som en tillfällig lösning. Men i stället för att rullas tillbaka var polisbristen i Sverige kronisk. Man lyckades aldrig utbilda ikapp så många poliser som behövs, så i stället har man fyllt på med ordningsvakter, säger Guwallius.

– När jag växte upp fanns en hel del fotpatrullerande kvarterspoliser i stan som man faktiskt kunde se när man var ute och gick. Det gör man sällan i dag. Det har skapats ett tomrum som många kommuner väljer att fylla med ordningsvakter, fortsätter han.

I dag larmar regioner över hela landet om polisbrist. Samtidigt är uppklaringsprocenten vid många våldsbrott brott mot privatpersoner extremt låg: 21 procent för våldtäkter, 11 procent för misshandel och 12 för rån. Ännu färre stölder klaras upp: 5 procent av bilstölder, 4 procent av villainbrott och 3 procent av inbrott i lägenhet. Och Brås nationella trygghetsundersökning visar att de som känner förtroende för hur polisen behandlar brottsutsatta numera är i minoritet.

Så man köper larmtjänster, betalar en privat vaktfirma, eller flyttar helt enkelt till ett tryggare område. En del går så långt som att söka sig till grindsamhällen, ett relativt nytt fenomen i Sverige. Två planeras i skånska Staffanstorp, i ”preventivt syfte”:

– En bemannad vaktkur. Kameror. Murar. En bom som man kör förbi för att komma in. Det skulle kunna vara automatiserat också. Ett bostadsområde för dem som värderar trygghet, helt enkelt, säger kommunstyrelsens ordförande Christian Sonesson (M) till DN.

– Resultatet blir självsegregering, där människor flyttar till det område där de har råd att bosätta sig. Alla vill vara säkra, men alla har inte råd att prioritera det, säger Kolbjörn Guwallius.

Precis som när det gäller skola och vård ifrågasätts polisens resursanvändning. ”Trots stora anslagsökningar, fler anställda och en genomgripande omorganisation har ändå resultaten av mängdbrottshanteringen blivit sämre sett till uppklaring”, skrev till exempel Riksrevisionen förra året.

Samtidigt måste man ha i åtanke att den organiserade brottsligheten blir grövre. Det urskillningslösa vapenvåldet är utbrett och mördare är ofta så unga att rättsstaten saknar verktyg för att hantera dem. Polisens uppdrag har helt enkelt blivit svårare.

Utvecklingen speglar det som sker inom välfärden. Sjukvården har en växande och åldrade befolkning att ta hand om. Skolan har fler elever som inte talar svenska hemma.

– Poängen med de här offentliga tjänsterna är att de ska gälla lika för alla. Skolan ska vara så bra att alla får samma förutsättningar. Polisen ska fungera så bra att det inte spelar någon roll om man är miljardär och bor i en fin Stockholmsförort, eller arbetslös och bor i en risig förort – man ska få polisens beskydd ändå, säger Christian Ekström, vd på Skattebetalarna.

Annars bränner samhällssystemet folkets förtroende i båda ändarna, säger han: både bland dem som är rika nog att betala extra, och bland dem som är hänvisade till den offentliga välfärden.

Om ett företag bryter ett kontrakt upphör kontraktet att gälla och kunden förlorar skyldigheten att betala.

– Om sjukvård var en konsumenttjänst och vårdgarantin uppfylldes som den uppfylls i dag, då skulle Konsumentombudsmannen äta upp det ansvariga företaget. Som medborgare bör man inte reduceras till kund i alla sammanhang. Men det är ett problem att du som medborgare inte har samma rättigheter som kunder, säger Ekström.

Skillnaden är att samhällskontraktet egentligen inte existerar. Det är bara en teoretisk konstruktion för att beskriva förhållandet mellan stat och medborgare.

Historieprofessorn Lars Trägårdh har ägnat en stor del av sin karriär åt detta förhållande. Han är känd för begreppet statsindividualism: den typiskt svenska idén att en omfattande välfärdsstat är den bästa garanten för medborgarnas fri- och rättigheter.

Och apropå samhällskontraktet försökte han själv nyligen komma i kontakt med vården.

– Man ringer upp och blir instruerad att knappa in olika val. Har du en privat försäkring, tryck två och ha försäkringsnumret redo. Annars hamnar man i en annan kö där man får höra att alla telefontider är upptagna i dag, ring igen i morgon. Då inser man att det rationella för mig som individ är att skaffa en försäkring, säger Trägårdh.

Det är inget som omedelbart urholkar förtroendet för välfärdsstaten, poängterar han.

– Men utvecklingen kan nå en punkt där man känner att man inte kan få bra vård om man inte spenderar rätt mycket pengar på försäkringar. Man börjar känna att man dubbelbetalar: först massvis med pengar i skatt och sedan ännu mer för att ha en rimlig möjlighet att få vård. Där uppstår känslan av ett brott mot samhällskontraktet, säger Trägårdh.

Men hur vet man egentligen när samhällskontraktet är brutet? Eller, annorlunda uttryckt – vad kan en svensk medborgare rimligen vänta sig i utbyte mot sina skattepengar? Det är inte uppenbart om man har betalat för en bra skola, världens bästa skola, eller tio års förvaring av barn i klassrum. Och de flesta är överens om att ett samhälle fritt från brott aldrig kommer att existera, men vad är en acceptabel nivå?

– Även när det gäller vården är det högst oklart. Man pratar om vård som en rättighet men vi har ingen juridiskt bindande rättighet, bara en diffust formulerad idé att staten har en skyldighet att leverera sjukvård på lika villkor till alla. Vad det innebär när man måste prioritera finns inget svar på, säger Trägårdh.

Kanske är huvudsaken inte vilken nivå som uppnås, utan att medborgarna upplever att de ansvariga – politikerna, cheferna, tjänstemännen – gör sitt bästa med de resurser som finns. Just slöseri i offentlig sektor är mycket riktigt något som djupt provocerar stora grupper, berättar Christian Ekström på Skattebetalarna. 

– I Sverige är vi ganska nära gränsen för hur mycket pengar vi medborgare är beredda att hosta upp. Då måste vi ha en kritisk syn på vad som egentligen borde ingå i samhällskontraktet. Vad är prioriterat? Först när vi har tagit hand om det viktigaste kan vi börja ägna oss åt olika former av lyxverksamheter, säger Lars Trägårdh.

Redan i dag finns faktiskt ett område där samhällskontraktet varken är fluffigt eller abstrakt. Varje år anländer det orange kuvertet med konkret information om ens intjänade pensionsrätter. Frågan ”Vad fan får jag för pengarna?” får ett tydligt svar. Och det, säger Trägårdh, gör det också möjligt för den enskilda medborgaren att ta ansvar.

Men när offentliga verksamheter börjar lägga resurser på certifieringar, visioner och kommunikation blir kärnuppdraget lidande. Medborgarna delas upp i en grupp som har råd att betala sig runt problemen med underpresterande välfärdstjänster, och en grupp som inte har något alternativ. 

– Vi har en gammal moralisk tradition av självhjälp, egenansvar, arbete och plikt, men gränsen mellan vad som är medborgarnas eget ansvar och vad vi gör tillsammans i samhället har suddats ut. Vi måste vara villiga att säga att här går gränsen för statens ansvar. Det är otydligheten som är det mest destruktiva, säger Trägårdh.

Men kommer några sådana gränser att dras?

– Man kan mycket väl tänka sig ett sammanbrott av det statsindividualistiska samhällskontraktet om vi missköter det. Det kan gå åt helvete. Eller så kan vi spela våra kort på ett bra sätt. De som lever får se.

***

Läs även: Alla fördelar med byråkratin har också en baksida

Läs även: Från välfärdsstat till välgörenhetsindustri