Vem ska få ta Ozempic – och vem ska betala för kalaset?

En kropp man är nöjd med – är det rentav den mest utbredda mänskliga drömmen i dag? Större än fred på jorden, ett stopp på den globala temperaturhöjningen eller ökad ekonomisk jämlikhet? 

Hälsoindustrin gör i alla fall sitt bästa för att göda den drömmen genom att invadera vår tillvaro med bantningstips, nya undergörande dieter, recept, reklamerbjudanden, hälsovarningar et cetera, i såväl traditionella som sociala medier.  

Så undra på att den globala upphetsningen nu är stor, när det hittills i särklass mest effektiva läkemedlet för viktminskning har sett dagens ljus. Välkommen till ozempic-revolutionen. 

Vi ska strax titta närmare på denna mirakel(?)medicin, men först några ord om överviktens och fetmans härjningar. Enligt Folkhälsomyndigheten klassas över hälften av den vuxna befolkningen i Sverige i dag som antingen överviktig eller lidande av fetma (obesitas med ett mindre värdeladdat ord). För övervikt dras gränsen vid ett BMI över 25, för fetma vid 30. 

BMI utläses Body Mass Index och uttrycker en matematisk relation mellan kroppens längd och vikt. Är man 180 cm lång räknas man som överviktig om man väger över 81 kilo och fet vid en kroppsvikt över 97,2 kilo. (Formeln lyder: Vikten i kilo delat med kvadraten på kroppslängden, uttryckt i meter.) 

BMI-begreppet är omdebatterat. Till exempel har många vältränade idrottsmän och kvinnor högt BMI, eftersom deras muskler väger mycket. Men BMI är hur som helst den ”valuta” som används när vikt värderas på befolkningsnivå av  institutioner som  Folkhälsomyndigheten och FN:s världshälsoorganisation WHO. 

I Socialstyrelsens nationella rekommendationer för vård vid obesitas står att läsa: 

”WHO definierar obesitas (fetma) som ’onormal eller överdriven ansamling av fettväv som utgör en risk för hälsan’. /…/Sjukdomen försämrar livskvaliteten och ökar risken att dö i förtid. Även risken för andra allvarliga sjukdomar ökar, till exempel hjärt-kärlsjukdomar, diabetes typ 2, depression, leversteatos och flera cancerformer.” 

Eländeskatalogen är i själva verket mycket längre än så: sömnapné, ledbesvär, infertilitet, ökad risk för alzheimer är några exempel. Överskottsfett riskerar således att skada mycket mer än  bara  fåfängan. Vi talar om ett gigantiskt folkhälsoproblem, den mentala ohälsan inräknad. 

Socialstyrelsen fortsätter: ”Cirka 1,3 miljoner personer i åldern 16–84 år uppskattas ha sjukdomen i Sverige (16 procent), och cirka 80 000 barn i åldern 4–15 år (5 procent).” Andelen personer med obesitas har även ökat kraftigt sedan åttiotalet. Bland vuxna har den tredubblats. I världen totalt beräknar WHO att en miljard människor lider av obesitas, motsvarande cirka 13 procent. I USA är andelen hela 40 procent. 

Vad är då Ozempic? Jo, i korthet ett läkemedel för behandling av diabetes typ 2 (”åldersdiabetes”) som tagits fram av den danska läkemedelsjätten Novo Nordisk. Den verksamma substansen i medicinen heter semaglutid. Preparatet blev godkänt i USA 2017 och EU 2018 för diabetes-behandling, nota bene, inte som ”fetmamedicin”. 

Runt 5 procent svenskarna har diabetes typ 2, en endokrin sjukdom som karakteriseras av högt blodsocker på grund av otillräcklig förmåga hos kroppen  att  bryta ner sockret och transportera ut det till bland annat muskelcellerna. Detta beroende på otillräcklig produktion av insulin och/eller insulinresistens.  Med bland annat energibrist/trötthet och cellskador som följd; blindhet och amputationer är inte ovanliga. 

Vi ska inte fördjupas oss vidare i diabetes här, utan bara konstatera att ozempic sänker blodsockret. Vilket förstås är bra för typ2-diabetikern. 

Nu till den sensationella, ja rentav revolutionära, bieffekten hos Ozempic, omvittnad av många, både behandlade och behandlare: Patienten rasar i vikt! 

År 2021 publicerades en fas 3-studie i New England Journal of Medicine. Vuxna med BMI över 30 (eller BMI över 27 plus minst ett viktrelaterat tillstånd) lottades till behandling med semaglutid respektive placebo. De som fått semaglutid gick på ett drygt år ned i genomsnitt 15 procent av sin kroppsvikt. Placebogruppen gick faktiskt också ner, men bara blygsamma 3 procent. Noteras bör är att båda grupperna även fick livsstils- och kostråd. 

Och förra året, 2022, kom en fas 3-studie gällande ungdomar med obesitas. De som fått semaglutid minskade sitt BMI med i snitt 16 procent efter 68 veckor. De som fått placebo ökade tvärtom sitt BMI en aning. Sociala medier som TikTok och Instagram flödar nu över av framgångsrika viktminskningshistorier. Hashtaggar innehållande ordet ozempic har visats för hundratals miljoner användare. Tech-entreprenören och före detta degklumpen Elon Musk fick i höstan frågan varför han plötsligt såg så "fit, ripped and healthy" ut. Han twittrade då ut svaret: Wegovy.  

 Wegovy är samma sak som ozempic, men med en något annorlunda dosering. Plus att varumärket är godkänt som viktminskningsmedicin i både USA och EU. (Ozempic är som nämnts avsett för typ2-diabetiker.) Superkändisen Kim Kardashian är en annan världskändis som sjungit semaglutidernas lov. Liksom den prestigefyllda tidningen Science, som 2023 satte semaglutiderna allra högst på sin årliga lista över medicinska genombrott. 

Finansanalytiker talar om en världsmarknad för viktpreparat som omsätter 150 miljarder dollar, 1500 miljarder kronor, år 2030. Danska Novo Nordisk som utvecklat och säljer Ozempic och Wegovy har sett sin börskurs stiga med över 200 procent på tre år. Bolaget passerade i höstas franska lyxproducenten LVMH och blev Europas mest värdefulla företag. Börsen värderar nu Novo Nordisk till hisnande 3000 miljarder danska kronor (4500 miljarder svenska) vilket är i paritet med hela Danmarks BNP och sex gånger så mycket som det värdefullaste svenska börsföretaget, Atlas Copco.

När  amerikanska WW (tidigare Weight Watchers) köpte in sig i Sequence, som förmedlar kontakt mellan förskrivande läkare och patienter, tog aktien ett skutt uppåt med 20 procent. Har världens alla bantare äntligen funnit sin heliga graal? Det är i så fall på tiden. 

ABS-Dieten, Acai-Dieten, ABO-Dieten, Ananasdieten, Ashramdieten, Atkins, Banandieten, Blodgruppsdieten, Cambridgemetoden, Den Termogena Dieten, Flygvärdinnedieten, GI-metoden, Grapefruktdieten, 3-timmarsdieten, Handflatemetoden, LCHF, LEARN, Medelhavsdieten och så vidare, och så vidare. Otaliga är de dieter och metoder som bantare mer eller mindre desperat använt sig av genom åren. Bantning är för övrigt inget 1900-talsfenomen, kopplat till överflödssamhälle och ungdomskult. Ordet härrör från brittiske begravningsentreprenören William Banting (1796–1878) som menade att ”av allt djävulskap som drabbar mänskligheten, kan jag inte föreställa mig något värre än fetma”.  

 Själv hade han från barnsben känt en "obeskrivlig fruktan för denna katastrof", och under många år kämpat ack så hårt, men förgäves, mot viktökning. Genom roddturer, ridning, promenader med mera. 

"Få människor har levt ett mer aktivt liv, fysiskt och mentalt. /.../ Min övervikt och sedermera fetma har alltså inte haft sin orsak i bristande fysisk träning eller omåttligt ätande och drickande.” 

Av läkare hade han förutom motion ordinerats sådant som hälsodrycker, havsluft, turkiska bad. Men inget hjälpte. "Det verkar inom medicinen finnas väldigt lite kunskap om fetman och hur den ska förstås.”  

Hans lidande var långtifrån bara fysiskt. "Ingen människa som lider av fetma kan förbli helt okänslig inför fnysningar och kommentarer från grymma och okänsliga människor på gator och torg /.../ så därför undviker man ofta ställen där man riskerar att bli förlöjligad." 

Vid 66 års ålder kunde Banting inte längre böja sig och knyta skorna. Han trodde att hans hörselproblem berodde på fett som tryckte på hörselgången. Knäna värkte. Hans 165 centimeter vägde över 90 kilo: BMI över 33, alltså.  Samtidigt hade medicinska tidskrifter som The Lancet sedan 1850-talet börjat ta upp fetma som en hälsofara.  

Banting träffade så småningom läkaren William Harvey, som förmedlade de nya rönen att levern kan producera glukos. Det vill säga man behöver inte äta kolhydrater för att hålla blodsockret uppe. Harvey satte Banting på lågkolhydratregim långt innan sådana var uppfunna, kan man säga. Banting gick snabbt ner över 20 kilo genom att undvika bröd, mjöl, öl, socker, potatis och i stället satsa mest på kött och fisk samt kolhydratglesa grönsaker. 

Han skrev sedan en pamflett: A Letter On  Corpulence som sålde i 50 000 exemplar. Sitt nya, smala liv beskrev han som "en spårvagn mot lyckan".  

 Att hitta rätt spårvagn mot en mer hälsosam vikt är tveklöst svårt för många. Eller säg så här: Att gå ner i vikt är relativt lätt, så länge motivationen är hög; men att behålla den lägre vikten, det är betydligt knepigare. För fem år sedan kom överviktsforskaren Erik Hemmingsson ut med boken Slutbantat – förstå din kropp och få en vikt som håller livet ut. De lite dystra slutorden lyder: ”Du kommer inte få en ny kropp, så lär dig leva med den du har.” 

Anledningen till detta pessimistiska/defaitistiska tonfall är hur kroppen faktiskt fungerar. Hemmingsson beskriver empatiskt och trovärdigt hur den sprattlar emot varaktig viktnedgång av biologiska skäl. 

Bantaren drabbas nämligen av den vådliga kombinationen större hunger och lägre förbränning. Våra kroppar är evolutionärt programmerade att försvara sig mot potentiellt livshotande kaloriunderskott (svält). Vilket givetvis var en överlevnadsfördel för stenåldersmänniskan, som saknade välfyllda kylskåp i grottan. 

Ett led i viktförsvaret är att produktionen av hungerhormonet grelin ökar. Ett annat att basalförbränningen regleras ner, bland annat genom lägre värmeproduktion. Och muskelmassan minskar, eftersom muskler drar energi. Det som arthistoriskt varit en överlevnadsfördel, har för den moderna människan i överflödssamhället alltså vänts till en sjukdomsalstrande nackdel. 

Och om man jojobantar försämras oddsen ytterligare. Fettceller som varit välfyllda vill bli det igen. Och apropå fettceller. Människor föds med olika många sådana. Olika falla tjockisödets lotter.  

Ett annat exempel på genetisk orättvisa är FTO-genen. Den finns hos nästan hälften av alla européer, och ungefär 16 procent har fått genen i dubbel upplaga. Med enkel uppsättning väger man i genomsnitt 1,2 kilo mer än människor utan riskvariant, med dubbel upplaga 3 kilo mer. 

Den utbredda tron att tjockisar är lata soffpotatisar och bara behöver skärpa sig, får sig alltså en vetenskapligt grundad känga i Hemmingssons bok. Bara några enstaka procent av bantarna blir enligt Hemmingssons rön permanentsmalisar, och ofta till priset av en superasketisk livsstil. Vilket är orealistiskt för de flesta. 

Det orättvisa livet vid fläskfronten demonstrerades också av professorn i invärtes medicin Fredrik Nyström som för snart 20 år sedan lät normalviktiga läkarstudenter dubbla sitt kaloriintag medelst snabbmat under en månad. (De fick inte motionera heller; de kollades med stegräknare.) 

Några ökade sin vikt med 15 procent, medan andra låg nästan stilla. Vissa ökade sin förbränning av kalorier i vila med hela 30 procent. De så att säga eldade bort överskottsmaten istället för att bli tjocka. Några byggde muskler i stället för fett. En annan orättvisa som kom i dagen: Vissa hade lätt att trycka i sig, till och med njöt av det. Andra tyckte det var vidrigt. Det vill säga, vi människor är olika inte bara i grundförbränning, utan också i hunger/aptit/mättnad. Somliga kan enkelt äta ”lagom”, andra tömmer skafferiet innan de blir tillfredsställda.

Ozempic/Wegovy är inte den första viktminskningsmedicinen, långt därifrån. Men gemensamt för de tidigare försöken är att de varit ineffektiva och/eller haft biverkningar. På sextiotalet tog till exempel bantande kvinnor amfetamin i olika former. År 1998 godkändes Xenical, det i Sverige hittills enda subventionerade viktminskningsläkemedlet. Xenical hindrar kroppen från att ta upp fett i maten. Men råkar man  ändå äta  för mycket fett, inträffar besvärliga diarréer. Inte kul. 

De nu hajpade semaglutiderna har en förhistoria som sträcker sig tillbaka till sextiotalet, då forskare fann ett hormon i gilamonstret, en giftödla. Exendin-4 visade sig kunna sänka blodsockret hos typ2-diabetiker. Men påverkan på vikten var minimal: ett par kilo. 

Sedan kom liraglutiderna (saxenda/victoza). De var lättare att använda, med en injektion om dagen i stället för två. I snitt gick användarna ner måttliga 5 kilo. Och så kom då semaglutiderna. De är lätta att använda, eftersom man bara injicerar en gång i veckan. Biverkningarna är färre och lindrigare (strax mer om dem) än hos liraglutiderna. Och påverkan på vikten alltså på en helt annan nivå. 

Nå, vad är då själva tricket med Ozempic/Wegovy? Jo, det är svindlande enkelt, faktiskt. Man äter mindre därför att aptiten minskar. I Läkartidningen berättar Helena Dreber, allmänläkare på Vårdcentralen Hökarängen och som disputerat på just ämnet obesitas, att det är många som beskriver det som ”åh, vad skönt att jag slipper vara hungrig”. 

Janice Jin Hwang, chef på institutionen för metabolism på University of North Carolina School of Medicine berättar om användarna att mat som varit verkligt spännande (”exciting”) för dem, upphört att vara det. Besatta tankar på mat upphör liksom det ständiga suget. I en hälsopodd berättar en irländsk kvinna i medelåldern – som fått sitt liv mer eller mindre förstört av fetma, ”food noise” och skammen över sitt ständiga ätande, att hon gått ner 20 kilo på ett halvår. Problemfritt och utan  jobbiga tankar kring mat. 

Semaglutid är en GLP-1-receptoragonist. Det vill säga, det imiterar ett naturligt förekommande hormon, GLP1  som utsöndras av människan när hon äter. Genom tillförseln av exogent GLP1 töms magsäcken långsammare. Läkemedlet höjer dessutom insulinet i kroppen så att cellerna bättre kan bryta ner blodsockret och fördela ut det i cellerna.  Man kan tala om tre effekter, alla gynnsamma för viktminskning. I bukspottkörteln går insulinproduktionen upp. I hjärnan, genom GLP1-signalering till hypothalamus, går aptiten ner. Och genom signaler till receptorer inne i magsäcken upplever man sig mättare. Vi förmås alltså tro att vi ätit mer än vi har. Kaloriintaget minskar därför spontant. Och simsalabim – vikten går ner! Utan nämnvärd ansträngning.   

Enligt en rapport från storbanken Morgan Stanley, som ställt formulärfrågor till användare, minskar kaloriintaget med 1000 kalorier dagligen i snitt. (20-30 procent). Man äter dessutom mer sällan och nyttigare; det är främst godis, läsk, snacks, kakor och dylikt som får stryka på foten.  Och besöken till snabbmatsställen går ner 60-70 procent, enligt självrapportering. 

Utvecklingen lär fortsätta. Bland annat genom läkemedelföretaget Eli Lillys nya medicin  Mounjaro. Här är  tirzepatid den verksamma substansen. Det är en GLP1-receptoragonist som verkar även på hormonet GIP, ett gastriskt hämmande hormon. 

En färsk fas 3-studie har för Mounjaro visat på viktminskning med aktningsvärda 21 procent på 72 veckor och med mindre biverkningar än hos semaglutiderna. Det är i paritet med resultaten för överviktskirurgi. Mounjaro är nu godkänt för behandling av typ 2-diabetes. 

Eli Lilly förbereder även en fas 3-studie med trippelpeptiden retatrutid, som förutom att stimulera receptorerna för GIP och GLP1 även stimulerar glukagonreceptorn. 

Läkemedelsföretaget Amgen prövar i en fas 2-studie AMG-133, som stimulerar GLP1-receptorn men faktiskt, i motsats till Mounjaro, blockerar receptorn för GIP, enligt en logik som vi här ej ska borra djupare i. Den ges som en injektion var fjärde vecka. 

Forskning pågår även om andra peptider som berör aptitreglering. 

En annan intressant utvecklingslinje handlar om beroendesjukdom. Många Ozempic-behandlade har rapporterat mindre drickande, shoppande, rökning et cetera – till och med nagelbitande! De här nya medicinerna kan alltså tänkas behandla diverse missbruk effektivt.

Nå, finns det  då inget smolk i glädjebägaren? Jo, självfallet. 

Nästan alla mediciner har biverkningar och även dessa nya revolutionära medikamenter. Främst magbesvär: illamående, diarré, kräkningar, förstoppning, andra matsmältningsbesvär, samt magsmärtor.  Men efter dosjustering ordnar det upp sig för de allra flesta. Enligt Ozempics egen hemsida kan medicinen dessutom i värsta fall ge upphov till “sköldkörteltumörer, inklusive cancer”. Men detta har hittills inte synts på människor, bara hos möss. 

Pankreatit (bukspottkörelinflammation) och gallsten varnas det för också. Men, för att tala om den irländska kvinnan: givet vinsterna, ter sig biverkningarna fullt acceptabla för den som länge plågats av fetma och överätning. 

En en annan bieffekt har fått namnet “Ozempic-ansikte”. Den hastiga viktminskningen kan leda till att ansiktet tappar volym; man ser då äldre ut. Plastikkirurgen Oren Tepper berättar om fenomenet för New York Times: 

– När det kommer till ansiktets åldrande är fett typiskt sett mer positivt än negativt. 

Enligt Tepper är fillers den enda icke-invasiva metoden som kan åtgärda problemet. Om det inte räcker krävs mer ingående ingrepp, vilka kan gå lös på nästan en miljon kronor.

Inflytelserike poddaren och långlevnadsexperten  Peter Attia  har hos vissa av sina patienter sett ett ökat alkoholintag; man orkar inte äta mat, men några margaritas kan man väl unna sig… Attia hävdar också att han hos många som står på semaglutid sett att viktnedgången i alldeles för hög grad – bortemot 50 procent – består av minskad muskelmassa.  

Och det är ju fettet man vill åt, när man vill bli smal. Inte musklerna. 

Attia är också inne på att Ozempic/Wegovy hos vissa kan leda till ohämmat ätande så fort man slutar ta medicinen. Och i andra änden av spektrumet permanent förstörd matglädje, om man har otur.   

Ett mer akut problem med semaglutid-hajpen, är att diabetespatienter rapporterats ha problem att få tag på sin medicin. Det är tomt på hyllorna. Diabetesförbundet har varnat för detta, och en förklaring är förstås att fetmaplågade och badstrandsbantare nu försöker tillskansa sig preparaten. 

Siffror bekräftar detta. År 2021 förskrev läkare 5–10 procent av GLP-1-receptoragonister till patienter utan historik av diabetes. Under 2022 var andelen över 10 procent – och under första halvan av 2023 20 till 40 procent.  

Om utbudsbrist skvallrar också det faktum att Wegovy än så länge bara är tillgängligt i USA, Norge och Danmark. Tillverkaren Novo Nordisk har på grund av bristande produktionskapacitet fått vänta med utrullning i andra länder. 2024 kan lansering ske i Sverige, i bästa fall, enligt företaget. 

Så till ett etiskt och ekonomiskt problem: De här medicinerna är dyra. I runda slängar 10 000 kronor i månaden. Vilket väcker frågan: Vem ska betala? I USA tar vissa försäkringsgivare kostnaden, andra tar den inte. I Sverige är Ozempic subventionerat, om man har diabetes typ 2 vill säga. Men snart kommer ju också Wegovy till oss, den variant av semaglutid som i princip ”bara” kräver obesitas för att man ska kvala in för behandling. Och det är ju en betydligt större grupp än diabetikerna. 

Som matematisk övning, låt oss räkna ut årskostnaden om de 1,3 miljonerna svenskar med obesitas skulle subventioneras med 10 000 kronor i månaden. Det blir över 150 miljarder kronor per år. Bortemot en fjärdedel av Sveriges totala utgifter för hälso- och sjukvård. 

Ännu ett tankeexperiment: Om Wegovy subventioneras vid obesitas – skattebetalarna tar kostnaden – skulle i princip vem som helst kunna ”äta upp sig” till erforderligt BMI, för att därefter få medicinen nästan gratis och kunna surfa på skattesubventionerad räkmacka. 

Om dessa och angränsande frågor pågår en debatt i vård-Sverige. Läkartidningen har talat med flera wegovyliberala röster: Claude Marcus, barnläkare och professor vid Karolinska institutet, har länge forskat om övervikt och fetma hos barn och unga. Han ser de nya effektiva läkemedlen som ett efterlängtat trendbrott. ”Jag tycker att man ska ge läkemedel ganska generöst, på samma sätt som man behandlar högt blodtryck ganska generöst”, säger han. 

”Det här är en revolution, men liksom alla revolutioner måste den hanteras med förnuft. Det här är potenta läkemedel som ska användas vid sjukdomen fetma och inte för badstrandsbantning eller liknande.” Han tycker det är självklart att subventionera Wegovy för personer med fetma. 

”Det skulle vara djupt oetiskt och ologiskt om det inte blir så.” 

Den digitala vårdgivaren Yazen erbjuder kontakt med läkare via app eller webb. Yazen menar att det är oetiskt av Läkemedelsverket att ställa två patientgrupper mot varandra: 

”Det finns ingen patientgrupp som har mer rätt till läkemedlet – det ligger i allas intresse att bota både diabetes typ 2 och obesitas. Det är etiskt tveksamt att  prioritera endast en patientgrupp med kronisk sjukdom på bekostnad av en annan behövande grupp”, säger Yazens chefläkare Martin Carlsson i ett pressmeddelande. 

Det ska här betonas, att de förskrivningsliberala generellt menar att enbart indikatorn högt BMI inte ska vara kvalificerande för subvention. Andra indikatorer på sjukdom ska också finnas, exempelvis problematiska blodfetter eller blodtryck. 

Och hur länge ska patienterna behandlas med de här läkemedlen? Effekten försvinner ju när man slutar ta dem, visar studier. Det krävs för de flesta alltså livslång behandling. 

Livslång behandling blir dyrt! Ack, så dyrt. Men det ska förstås ställas mot fysiska/mentala/samhälleliga kostnader för obesitas. Det är också dyrt. 

Och så till det etiska, det som bland andra Claude Marcus är inne på; det finns ju en massa problematiska tillstånd där inga invändningar görs mot livslång medicinering. Högt blodtryck, dåliga blodfetter, depression och ADHD, för att nämna några. 

Den här revolutionen har av allt att döma bara börjat. Blir Wegovy- eller Monjauro-subventioner rentav en valfråga 2026? Oavsett framtida utveckling så kommer genom ozempicrevolutionen allt fler få upp ögonen för att övervikt och fetma inte i förstone beror på ”bristande karaktär”. Det handlar i själva verket om hormonella och andra komplexa processer. Bara det en vinst.

 ***

Läs även: Vad blir det av barn som aldrig får tävla?

Läs även: Så försöker vi sluta åldras