Johan Giesecke: Då blir pandemin en endemi

Det pågår en diskussion bland forskare om när man kan anse att coronapandemin har upphört och övergått till en endemisk fas. Att viruset kommer att finnas kvar i framtiden är klart, men inte med den våldsamma pandemiska spridning som vi sett under de senaste två åren. Vad menas då med en endemi? För att besvara den frågan måste vi använda lite enkel matematik:

En smittsam sjukdoms benägenhet att sprida sig brukar anges med bokstaven R, som står för ”Reproduktionsförmåga”. R är det genomsnittliga antal individer som en smittsam person smittar under hela sin smittsamma period. Om man vet antalet nya fall per dag kan man räkna ut vad R är under olika faser av epidemin. Lägg märke till ordet ”genomsnitt”, det är viktigt och vi återkommer till det.

Om till exempel varje smittad i genomsnitt smittar två nya personer så är R lika med 2. Och om bara varannan smittsam person ”lyckas” (sett ur virusets synpunkt) smitta ner någon annan så blir R=0,5. Det kritiska värdet på R är 1. Om R är större än 1 så har vi ett utbrott eller en epidemi som växer i varje ny generation av fall. Om R istället är mindre än 1 blir varje generation av smittade färre än den föregående, och spridningen kommer så småningom att upphöra av sig själv. Om R är lika med 1 så har vi ungefär lika många smittade hela tiden, vilket är definitionen på en endemi. Nya fall kommer till i samma takt som de infekterade tillfrisknar.

Många av våra vanliga infektionssjukdomar är endemiska, i alla fall om man ser över en längre tidsperiod: De finns hela tiden i befolkningen, men spridningen kan då och då öka till ett utbrott, för att sedan gå tillbaka till en låg nivå. Typiska är de sjukdomar som sprids under vinterhalvåret, men som nästan verkar försvunna på sommaren, som till exempel säsongsinfluensa och vinterkräksjuka.

R för en viss sjukdom beror av tre saker:

R är alltså inte en biologisk konstant för en given sjukdom. Den beror lika mycket på kontaktmönstret i samhället: Vem träffar vem? Hr? Hur ofta? Om människor ändrar sitt sitt sätt att mötas och umgås så ändras även R.

R påverkas också av immunitet. Om sjukdomen skapar immunitet efter en genomgången infektion så sjunker R under epidemins gång. Samma sak gäller om en andel av befolkningen redan är vaccinerad med ett verksamt vaccin. Ett exempel: Antag att R initialt är 4 för en viss sjukdom i en befolkning. I genomsnitt innebär det att viruset från en smittbärare infekterar fyra andra personer av dem det stöter på. Men om 25% redan är immuna – antingen för att de haft sjukdomen eller för att de är vaccinerade – betyder det att vart fjärde smittförsök från viruset kommer att misslyckas och att R sjunker till 3. Om 50 procent redan är immuna blir R lika med 2, och om 75 procent är immuna har vi fått en endemisk situation, det vill säga R blir lika med 1. Om fler än 75 procent är immuna så kommer utbrottet att ta slut av sig självt.

Men här kommer vi tillbaka till betydelsen av ordet ”genomsnitt”. Den enkla matematiken ovan bygger på att alla människor har samma kontaktmönster – alla träffar andra på samma sätt och lika ofta. Så ser inte verkligheten ut. Även om R-värdet för hela epidemin har sjunkit med tiden, och nu i genomsnitt ligger under 1, så kan det finnas grupper av människor som har ett annat, tätare kontaktmönster – eller inte är vaccinerade – så att R i den gruppen ligger över 1. Det kan alltså fortfarande uppstå utbrott på olika håll i befolkningen. Och deras storlek beror på hur stora dessa grupper är. Inte heller är alla infekterade lika smittsamma, vissa personer verkar vara ”superspridare”.

Vad spelar allt detta då för roll när det gäller framtiden för covid-19? Klart är att pandemin är på väg att gå över i en endemisk fas. Spridningen i Sverige slår nästan dagliga rekord i nysmittade personer, och så kan det inte fortsätta länge: Tre procent av befolkningen testas just nu positivt varje vecka. Flera länder i Europa har redan tagit bort alla restriktioner eller planerar att snart göra det. Alltmer talar för att den mildare omikronvarianten tar över och tillsammans med vaccinationen bidrar till att R kommer att hålla sig under 1.

Utan att göra stor sak av det har många länder nu ändrat strategi. Istället för att pressa ned smittspridningen maximalt (eller till och med försöka utrota covid) accepteras en bred spridning i befolkningen – med bibehållande av starkt skydd av gamla och skröpliga. Tillsammans med en kraftfull vaccinpolicy kommer detta att leda till att en stor del av befolkningen är immun inom kort.

Före covid fanns det sex kända coronavirus som smittar människor, varav fyra orsakar en vanlig förkylning. Två av dem är allvarligare: Dels MERS (Middle East Respiratory Syndrome) som smittar från kameler och mellan människor men som bara orsakat få fall utanför arabvärlden, dels SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) som bröt ut i Kina våren 2003 och som hade en hög dödlighet, men stoppades inom några månader och sedan dess verkar ha försvunnit.

En del talar också för att ”Ryska snuvan” som drabbade Sverige runt 1890 inte var en influensa, utan ett coronavirus som sedan blev endemiskt och nu är en av de fyra ”snälla” arterna.

Sammanfattning: Det är inte helt lätt att ange när pandemin har gått över i en endemi i Sverige. Spridningen har flera gånger förut gått ner till låga tal, för att sedan ta fart igen. Men med den höga takt i smittspridningen vi ser nu finns det snart inte många mottagliga människor kvar i landet för viruset att infektera. Klart är att vi kommer att ha kvar coronaviruset under en lång tid framåt, det går inte att utrota, men att det blir i en mildare form. Det är dock sannolikt att äldre och skörare kommer att erbjudas en covid-spruta tillsammans med influensasprutan i höst och kanske även under kommande år.

Johan Giesecke är före detta statsepidemiolog och professor emeritus vid Karolinska institutet.