Kolesterolkriget – varför bråkar läkare och forskare om billiga tabletter?

Att öppna kranen, tappa upp ett glas vatten och svälja en tablett mot högt blodfett, helst utan att dela pillret itu, hör redan till många svenskars vardag. Omkring en miljon har hittills ordinerats statin, som sänker LDL; det så kallade onda kolesterolet. Att det fungerar är bevisat – ändå tvistar läkarna och forskarna.

– Det finns läkare som i princip tycker att statiner bör vara i dricksvattnet för att sänka blodfetterna, det anser inte jag, säger Jörg Carlsson, forskare och överläkare vid medicinkliniken i Kalmar.

De experter som Läkemedelsverket anlitade – och som ligger bakom rekommendationerna från 2014 – ansåg att forskningsstödet räckte för att kunna säga att statiner ska ges till den som redan haft en hjärtinfarkt eller någon annan hjärt-kärlhistoria; samt till diabetiker och till ­patienter med familjär hyperkolesterolemi (FH), ärftligt högt kolesterol. Men också till ganska många patienter i primär­preventivt syfte, med andra ord till friska patienter med förhöjda kolesterolvärden.

Helt korrekt, menar Anders G Olsson, professor emeritus i invärtesmedicin vid Hälsouniversitetet i Linköping, som själv började med statin i fjol. LDL-kolesterolet låg redan på låga 1,8 millimol per liter, egentligen ett behandlingsmål för personer med mycket hög risk, enligt Läkemedelsverket. Men häromdagen uppdaterade European society of cardiology (ESC) sina riktlinjer som numera går ut på att ju lägre LDL desto bättre.

– Det tillkommer hela tiden nya pusselbitar som visar att jo, det är bra att använda sig av statiner i preventivt syfte. Jag har bra arvsanlag och en fru som lagar bra mat. Men jag har också sett att man har ännu lägre risk för sjukdom med LDL under 1, säger han.

Hur nödvändiga är de blodfettssänkande medicinerna, som trots allt var tionde vuxen har ordinerats att stoppa i sig varje dag? Anders G Olsson har publicerat över 300 vetenskapliga artiklar i ämnet och borde kanske veta.

– I studie efter studie har vi visat att om man sänker LDL-kolesterolet så minskar man dödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Och statiner är väl etablerad medicinering, säger han.

Men det finns läkare inom kåren som tvivlar på nyttan. Jörg Carlsson tycker att det är »jättesvårt« att rekommendera de här läkemedlen till helt friska patienter, som sedan ska ta dem resten av livet.

– Vinsterna är så pass marginella för de flesta. Jag har jobbat som kardiolog i snart 30 år och de läkemedel som jag har haft mest diskussioner om med patienter är statiner, säger han.

Han hävdar att det finns en överförskrivning.

– Riktlinjerna angående primärprevention är lite för aggressiva. Att ha högt LDL-kolesterol är ingen sjukdom. För en lågriskpatient som tar statiner kan risken minska med 0,5 procent på 10 år på ett ungefär. Då tycker jag personligen inte att det är värt att ta medicin. Det är bara rimligt undantagsvis, men man får diskutera och låta patienten bestämma, säger han.

Kostförändringar och motion ger ofta bättre effekt än läkemedel för den friska gruppen, anser han.

– Jag menar inte att LDL-kolesterolet sjunker mer genom träning än med tabletter, men det gör att risken för hjärt-kärlhändelser sjunker, säger Jörg Carlsson.

Anders G Olsson förstår inte varför man ska välja mellan livsstilsförändringar och tabletter.

– Det finns inget motsatsförhållande. Det är bättre att mota Olle i grind och minska risken så inte infarkten kommer, säger han.

Ralf Sundberg, läkare och forskare, som har skrivit en rad kritiska böcker om läkemedelsindustrin ställer hela diskussionen på sin spets. Visst ser han att statiner sänker LDL, det är bara det att LDL inte är farligt, hävdar han.

– Jag förvånas över att man har pekat ut kolesterol som boven bakom hjärt-kärlsjukdom. Jag tycker inte någon ska äta statiner, inte ens vid FH, säger han först, men ändrar sig senare till att möjligtvis den gruppen ska ta dessa läkemedel.

– Gruppen med FH kan vi inte blanda in, de dör om de inte tar statin, säger Jörg Carlsson.

En sedan länge debatterad fråga är om även äldre ska ha blodfettssänkande. Enligt en metaanalys i tidskriften The Lancet från i år, får även 75-plussare mindre risk för hjärt-kärlhändelser genom att äta statiner. Studien går i linje med de svenska rekommendationerna.

– Den största riskfaktorn för hjärt-kärlsjukdom är ju åldern så därför är det ett argument att använda statin i högre åldrar, utgångsrisken är högre, säger Anders G Olsson.

Men Ralf Sundberg ger inte mycket för den studien.

– Den artikeln var ju kraftigt vinklad. När det gäller sekundärprevention visar de flesta studier på uppskjutna icke-dödliga infarkter. Men om något minskar risken för icke-dödliga, men inte dödligheten, då är det ju något som är fel, säger han.

Själv fick han en studie publicerad i BMJ Open för tre år sedan, som visade att äldre med högt LDL-kolesterol tvärtom lever längst.

– Det var en systematisk genomgång av kohortstudier, där man har följt en befolkning över tid. Vi studerade populationer med olika LDL-värden och tittade på hur det korrelerade med dödligheten. Och då såg vi att ju högre LDL desto längre livslängd, säger han.

Anders G Olsson är inte imponerad:

– Att det där blir publicerat i BMJ beror bara på att den tidskriften tycker att alla ska få komma till tals, säger han.

***

Vad är högt?

En önskvärd halt av totalkolesterolet (HDL plus LDL) är 5,0 millimol per liter blod. (4,5 vid mycket hög risk.) Halten av LDL bör vara högst 3,0 millimol per liter. (Vid hög risk 2,5 millimol och mycket hög risk 1,8 millimol per liter.) Halten av det nyttiga kolesterolet HDL bör inte vara lägre än 1,0 millimol per liter.

Det är den sammantagna risken av olika riskfaktorer som räknas. Därför kan ett visst kolesterolvärde behöva behandlas hos en individ men inte en annan. (Källa 1177.se)